Заполняя данную анкету, я даю согласие на обработку, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение (уточнение, обновление, изменение) моих персональных данных – ФИО, номера контактного телефона, адреса электронной почты, даты рождения, паспортных данных и адреса проживания, Общество с ограниченной ответственностью «Батайский лечебно-диагностический центр, Ростовская область, г. Батайск, ул. Энгельса 272. Полученные данные ООО «Батайский лечебно-диагностический центр» обязуется использовать для обратной связи с клиентами, записи клиентов на прием и оформлении медицинских справок.
Подтверждаю, что персональные данные, относящиеся ко мне, предоставлены мною ООО «Батайский лечебно-диагностический центр» путем внесения их в форме обратной связи на сайте блдц.рф добровольно и являются достоверными. Я извещен о том, что в случае недостоверности предоставленных персональных и сведений ООО «Батайский лечебно-диагностический центр» оставляет за собой право прекратить обслуживание посредством сайта блдц.рф
Я согласен, что мои персональные данные будут обрабатываться способами, соответствующими целям обработки персональных данных, без возможности принятия решения на основании исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных.
ООО «Батайский лечебно-диагностический центр» гарантирует использование предоставляемых Вами данных исключительно описанными способами, гарантирует конфиденциальность и нераспространение указанных данных в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я проинформирован, что в любой момент я могу отозвать свое согласие путем направления письменного требования в адрес ООО «Батайский лечебно-диагностический центр». Адрес электронной почты ООО «Батайский лечебно-диагностический центр»: batldc@batldc.ru
Приложение № 1
к Политике защиты персональных данных
работников и пациентов ООО «БЛДЦ»
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА
Я, _________________________________________________________________________________________
паспорт серия ________ № ______________ выдан «______» _____________ г. _____________________________
________________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
Зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________________
даю ООО «Батайский лечебно-диагностический центр» ОГРН 1136181000801, ИНН 6141043600
(наименование оператора)
Зарегистрированному по адресу: г. Батайск, ул. Энгельса, 272/17 (далее – оператор) согласие на обработку своих персональных данных.
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)
______________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серия ________ № ______________ выдан «______» _____________ г. ___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________________________
действующий от имени субъекта персональных данных на основании _________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающие полномочия представителя)
Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения требований законодательства Российский Федерации при оказании медицинских услуг
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество; пол; дату и место рождения; свидетельство о гражданстве (при необходимости); реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт); реквизиты СНИЛС; реквизиты полиса добровольного медицинского страхования (ДМС); реквизиты полиса обязательного медицинского страхования (ОМС); адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания; почтовый и электронный адреса; номер телефона; сведения о профессии; сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью-в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг, в т.ч. специальные категории персональных данных.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешенной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных. Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом:
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его предоставления оператору и может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме. Персональные данные субъекта подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской федерации. Персональные данные уничтожаются: по достижению целей обработки персональных данных; при ликвидации или реорганизации оператора; на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием прекращения обработки его персональных данных (оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направленно письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.
___________________________________________ / _________________/ «_____» _____________ г.