Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Паспорт серия ________ № ______________ выдан «______» _____________ г. _________________________________________
(кем выдан)
Зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты: _________________________________________________________________________________________
даю ООО «Батайский лечебно-диагностический центр» (ОГРН 1136181000801, ИНН 6141043600), зарегистрированному по адресу: Ростовская область, г. Батайск, ул. Энгельса, 272/17 (далее — Оператор), согласие на обработку моих персональных данных.
1. Цели обработки персональных данных
Обработка персональных данных осуществляется исключительно в следующих целях:
обеспечение соблюдения законодательства Российской Федерации при оказании медицинских услуг;
установление медицинского диагноза и оказание медицинских услуг в медико-профилактических целях;
запись на приём к специалистам и обратная связь с пациентом;
оформление медицинской документации и медицинских справок;
взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования;
исполнение требований законодательства о статистическом учёте и отчётности в сфере здравоохранения.
2. Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие
Основные персональные данные:
фамилия, имя, отчество;
дата и место рождения;
пол;
реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт);
адрес регистрации по месту жительства и (или) месту пребывания;
адрес фактического проживания;
контактный телефон;
адрес электронной почты;
реквизиты СНИЛС;
реквизиты полиса обязательного медицинского страхования (ОМС);
реквизиты полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) (при наличии).
Специальные категории персональных данных (состояние здоровья):
сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, диагнозах;
сведения о случаях обращения за медицинской помощью;
результаты медицинских обследований, анализов и исследований;
сведения, необходимые для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.
3. Перечень действий с персональными данными
Согласие даётся на совершение следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Способы обработки: смешанная (автоматизированная и неавтоматизированная) обработка персональных данных, включая обработку в информационных системах персональных данных и на бумажных носителях.
4. Порядок передачи персональных данных третьим лицам
Персональные данные могут передаваться третьим лицам исключительно в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в том числе:
страховым медицинским организациям в рамках ОМС и ДМС;
органам государственной власти и управления в случаях, установленных законом;
медицинским организациям при направлении на консультацию, обследование или лечение.
Передача персональных данных без согласия субъекта допускается только в случаях, предусмотренных ст. 6 и ст. 10 Федерального закона № 152-ФЗ, в том числе для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных, если получение согласия невозможно.
5. Врачебная тайна
Я уведомлён(а), что сведения о состоянии моего здоровья, диагнозе, обращениях за медицинской помощью и их результатах составляют врачебную тайну. Медицинские работники Оператора обязаны сохранять врачебную тайну в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
6. Срок действия согласия и порядок его отзыва
Настоящее согласие действует с момента его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, либо до момента отзыва согласия.
Я вправе отозвать настоящее согласие путём подачи письменного заявления в адрес Оператора: Ростовская область, г. Батайск, ул. Энгельса, 272/17, либо направления скан-копии заявления на электронный адрес: batldc@batldc.ru.
В случае отзыва согласия Оператор обязан прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения отзыва. В случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки, они подлежат уничтожению в срок, не превышающий 30 (тридцати) дней с даты получения отзыва, если иное не предусмотрено договором на оказание медицинских услуг.
7. Права субъекта персональных данных
Я уведомлён(а) о том, что в соответствии со ст. 14 Федерального закона № 152-ФЗ имею право:
получать информацию, касающуюся обработки моих персональных данных;
требовать уточнения, блокирования или уничтожения персональных данных в случае их неполноты, неточности, неактуальности;
обжаловать действия или бездействие Оператора в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных (Роскомнадзор) или в судебном порядке.
8. Достоверность предоставленных данных
Я подтверждаю, что персональные данные предоставлены мною добровольно, являются достоверными и точными. В случае изменения персональных данных я обязуюсь сообщить об этом Оператору в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней.
9. Защита персональных данных
Оператор гарантирует использование предоставленных персональных данных исключительно в целях, указанных в настоящем согласии, обеспечивает конфиденциальность и нераспространение персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Оператор принимает необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения.
Подпись субъекта персональных данных: ___________________________________________ / _________________________________________
Дата: «_____» _________________ 20___ г.
Примечание: в случае представления согласия законным представителем субъекта персональных данных (для несовершеннолетних или недееспособных лиц) заполняется соответствующий раздел с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия представителя.