ВВЕДЕНИЕКоронавирус 2 (SARS-CoV-2) тяжелого острого респираторного синдрома — это вирус, вызывающий коронавирусную болезнь 2019 (COVID-19). Информация о COVID-19 быстро развивается, и временные рекомендации нескольких организаций постоянно обновляются и расширяются. В этой теме будут обсуждаться вопросы, связанные с COVID-19 во время беременности и родов.

ВИРОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯОбщие вопросы, касающиеся вирусологии, географического распространения, пути передачи, периода инфицирования и иммунитета SARS-CoV-2, рассматриваются отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика» ). Вертикальная передача рассматривается ниже. (См. «Риск врожденной инфекции» ниже.)

Во время всплеска пандемии в Нью-Йорке 215 беременных женщин, поступивших в две больницы Нью-Йорка для родов, прошли скрининг на COVID-19, а 33 (15 процентов) были инфицированы SARS-CoV-2 [ 1 ]. Из 33 женщин у 4 были симптомы, у 29 — бессимптомно; Таким образом, у 13,5% бессимптомных пациентов, поступивших на роды, был обнаружен SARS-CoV-2. В другом исследовании, проведенном в Нью-Йорке, у 10 из 14 пациентов (71 процент), у которых не было симптомов при поступлении и у которых был обнаружен SARS-CoV-2, симптомы развились во время госпитализации или в послеродовом периоде [ 2 ]. Из 14 изначально бессимптомных пациентов у 4 не было симптомов, у 8 развились легкие симптомы и у 2 развилось тяжелое / критическое заболевание.

Однако выводы, сделанные в Нью-Йорке, вероятно, нельзя обобщить на регионы, где распространенность COVID-19 ниже. Например, было обследовано 770 рожениц в трех больницах Йельского университета Нью-Хейвена, и 30 (3,9 процента) дали положительный результат на SARS-CoV-2 [ 3 ]. Из этих 30 женщин у 8 были симптомы, а у 22 — бессимптомно; Таким образом, у 2,9% бессимптомных пациентов, допущенных к родам, был обнаружен SARS-CoV-2. В Сиэтле, штат Вашингтон, 5 из 188 (2,7 процента) беременных / послеродовых пациенток дали положительный результат после начала универсального тестирования; У 4 из 5 пациентов были симптомы [ 4 ]. В четырех местных больницах Бостона, штат Массачусетс, у 20 из 757 (2,6 процента) беременных пациенток были получены положительные результаты теста, а у 11 из 20 были симптомы [ 5]. Ни у одной из девяти бессимптомных беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, не развились симптомы COVID-19 во время госпитализации при родах.

ПРОФИЛАКТИКАБеременным женщинам следует следовать тем же рекомендациям, что и небеременным людям, чтобы избежать контакта с вирусом (например, физическое дистанцирование, гигиена рук, дезинфекция поверхностей, ношение двух- или трехслойного покрытия лица в общественных местах). Следует наблюдать за женщинами, контактировавшими с подтвержденным или предполагаемым случаем COVID-19. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Меры личной профилактики» ).

Беременным женщинам с детьми следует соблюдать осторожность. COVID-19 у детей до 10 лет часто протекает в легкой форме и может протекать бессимптомно, хотя сообщалось о тяжелых случаях. Учитывая возможность передачи SARS-CoV-2 от лиц, не имеющих симптомов (или лиц, не имеющих симптомов в течение инкубационного периода) [ 6–12 ], Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют ограничить личное время для игр с детьми из других домохозяйств и чтобы родители принимали меры для защиты своих детей, когда они играют с детьми из других домохозяйств (например, играя на улице, нося тканевые маски для лица) [ 13 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение детей», раздел «Следует ли избегать свиданий и игровых площадок?» .)

У беременных медицинских работников есть дополнительные опасения, и для них нет стандартного профессионального руководства относительно ограничений работы [ 14,15 ].

Беременные работницы, работающие не в сфере здравоохранения, могут продолжать работать до тех пор, пока не родят роды, но снижение риска (своевременное назначение ролей с пониженным риском заражения или самокарантин) может быть рассмотрено для снижения риска заражения человека в послеродовом периоде, когда у матери инфекция имеет более широкие последствия (например, воздействие на медицинских работников, воздействие на младенцев) [ 15 ]. Сопутствующие заболевания пациента и индивидуальная рабочая ситуация должны определять реакцию врача на просьбу о предоставлении отпуска по болезни.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯВсе беременные женщины должны находиться под наблюдением на предмет развития симптомов и признаков COVID-19 (которые аналогичны таковым у небеременных ( таблица 1 )), особенно если они имели тесный контакт с подтвержденным случаем или лицами, находящимися под следствием. В отчете Центров по контролю и профилактике заболеваний для женщин репродуктивного возраста с COVID-19 аналогичный процент беременных (> 8200) и небеременных (> 83000) был симптоматическим, хотя статус симптомов не был известен в одной трети случаев. беременные и 10 процентов небеременных женщин [ 16]. У беременных с симптомами и у небеременных женщин частота кашля (от 52 до 54 процентов) и одышки (30 процентов) была одинаковой, но беременные женщины реже сообщали о головной боли (41 против 52 процентов), мышечных болях (38 против 47 процентов), лихорадке ( 34 против 42 процентов), озноб (29 против 36 процентов) и диарея (14 против 23 процентов). Боль в горле, ринорея / заложенность носа, тошнота / рвота и потеря обоняния и / или вкуса — менее распространенные симптомы. В систематическом обзоре, включавшем 790 беременных с COVID-19, наиболее распространенными симптомами были лихорадка (58 процентов), кашель (52 процента) и одышка (17 процентов); У 9 процентов испытуемых не было симптомов [ 17 ].

Лабораторные данные систематических обзоров включали лимфопению (47 процентов) и умеренное повышение уровня ферментов печени (17 процентов) [ 17,18 ]. Серологические признаки поражения печени являются обычным явлением (от 15 до 50 процентов пациентов) и наблюдаются по всему спектру заболевания [ 19 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): проблемы, связанные с заболеваниями печени у взрослых» .)

Некоторые клинические проявления COVID-19 совпадают с симптомами нормальной беременности (например, усталость, одышка, заложенность носа, тошнота / рвота), что следует учитывать при обследовании женщин с лихорадкой (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID- 19): Клинические особенности » ). Некоторые из них совпадают с заболеваниями, вызванными расстройствами, связанными с беременностью (например, преэклампсия с тяжелыми проявлениями). (См. Раздел «Дифференциальный диагноз» ниже.)

Осложнения инфекции включают острый респираторный дистресс-синдром и повреждение миокарда, но могут быть затронуты и другие системы органов. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): неотложная помощь и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): аритмии и заболевание проводящей системы» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): повреждение миокарда»). .)

Классификация тяжести заболевания  —  В Соединенных Штатах, Национальные институты здравоохранения классифицировали тяжесть заболевания у небеременных лиц , как [ 20 ]:

●Бессимптомная или пресимптомная инфекция — положительный тест на SARS-CoV-2, но без симптомов.

●Легкое заболевание — любые признаки и симптомы (например, лихорадка, кашель, боль в горле, недомогание, головная боль, боль в мышцах) без одышки, одышки или аномальных изображений грудной клетки.

●Умеренная болезнь — свидетельство заболевания нижних дыхательных путей по клинической оценке или визуализации и насыщение кислородом (SaO 2 )> 93 процентов в воздухе помещения на уровне моря.

●Тяжелое заболевание — частота дыхания> 30 вдохов в минуту, SaO 2 ≤93 процентов в воздухе помещения на уровне моря, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO 2 / FiO 2 ) <300 или инфильтраты в легкие> 50 процентов.

●Критическое заболевание — дыхательная недостаточность, септический шок и / или полиорганная недостаточность.

Тяжесть заболевания также классифицируется как (классификация Ву) [ 21 ]:

●Легкая — отсутствие или легкие симптомы (лихорадка, усталость, кашель и / или менее распространенные признаки COVID-19).

●Тяжелая — тахипноэ (частота дыхания> 30 вдохов в минуту), гипоксия (насыщение кислородом ≤93% в воздухе помещения или PaO 2 / FiO 2 <300 мм рт. Ст.) Или> 50% поражение легких при визуализации).

●Критический (например, при дыхательной недостаточности, шоке или полиорганной дисфункции).

Существуют и другие определения степени тяжести (например, тяжелая = периферическая сатурация кислорода у матери [SpO 2 ] ≤94% в воздухе помещения, требующая дополнительного кислорода, механической вентиляции или экстракорпоральной мембранной оксигенации), которые обсуждаются отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Определение степени тяжести заболевания» .)

КУРС ПО БЕРЕМЕННОСТИ

Течение матери  —  несколько небольших серий и отчетов о случаях предполагают, что беременность и роды не увеличивают риск заражения SARS-CoV-2, не ухудшают значительно клиническое течение COVID-19 по сравнению с небеременными людьми того же возраста, и большинство (> 90 процентов) инфицированные матери выздоравливают без родов [ 1,2,21-33] Отчет Центров по контролю и профилактике заболеваний из США, в котором отмечается, что беременные женщины с большей вероятностью попадут в отделение интенсивной терапии (ОИТ; 1,5 против 0,9 процента, скорректированный коэффициент риска [aRR] 1,5, 95% ДИ 1,2–1,8 ) и получают искусственную вентиляцию легких (0,5 против 0,3 процента, RR 1,7, 95% ДИ 1,2–2,4), чем небеременные женщины, с поправкой на возраст, наличие основных заболеваний и расовую / этническую принадлежность; смертность не увеличилась [ 16]. Беременные чернокожие и латиноамериканские беременные в непропорционально большой степени страдали от инфекции SARS-CoV-2. Хотя в отчете также отмечалось увеличение количества госпитализаций среди беременных женщин (32 против 5 процентов), это, вероятно, было связано с тестированием при поступлении к родам. Причина несоответствия тяжести заболевания из предыдущих отчетов была неясной, но предполагает, что беременных с COVID-19 следует внимательно наблюдать на предмет прогрессирования до тяжелого или критического заболевания.

В проспективном когортном исследовании 241 беременной женщины с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, родившей в больницах Нью-Йорка во время всплеска, 61 процент не имели симптомов на момент госпитализации, но у 30 процентов этих пациентов симптомы появились раньше. разряд [ 34 ]. COVID-19 был легким, тяжелым или критическим в 27, 26 и 5 процентах случаев соответственно во время госпитализации при родах. Тяжелое заболевание чаще встречается на поздних сроках, чем на ранних сроках беременности [ 35 ], особенно среди беременных женщин с сопутствующими заболеваниями, повышающими их риск ( таблица 2 ).

Известно, что некоторые пациенты с тяжелой формой COVID-19 имеют лабораторные доказательства сильной воспалительной реакции (похожей на синдром высвобождения цитокинов), которая связана с критическими и смертельными заболеваниями. Неизвестно, влияют ли нормальные иммунологические изменения беременности на возникновение и течение этого ответа. В систематическом обзоре, в который вошли 637 беременных женщин, госпитализированных с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, 76 процентов (487/637) имели легкое заболевание, 16 процентов (101/637) имели тяжелое заболевание и 8 процентов (49 / 637) имел критическое заболевание [ 36 ]. Госпитализация матери в ОИТ произошла почти в 10% случаев (61/637). Однако включенные исследования имели риск систематической ошибки от среднего до высокого.

Тяжелые последствия материнской инфекции включают длительную искусственную вентиляцию легких и необходимость экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [ 37–39 ]. У беременных женщин, у которых развивается пневмония COVID-19, существует повышенный риск преждевременных родов и кесарева сечения. (См. «Осложнения беременности» ниже.)

В медицинской литературе сообщалось о материнской смертности от сердечно-легочных осложнений, иногда с полиорганной недостаточностью (1,6% [10/637 случаев] в одном систематическом обзоре [ 36 ]) [ 40–42 ]. Большинство этих женщин до заражения SARS-CoV-2 в целом были здоровы. Риск смерти не увеличивается во время беременности по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста [ 16 ].

Хотя течение инфекции у беременных в целом аналогично течению инфекции у небеременных, за исключением тяжелых и критических случаев [ 43 ], во время беременности возникают дополнительные проблемы, такие как время посещения дородового наблюдения и скрининговых тестов у неинфицированных женщин и , у инфицированных женщин — потенциальные осложнения беременности, время и ведение родов и родоразрешение, а также послеродовой уход (разделение матери и новорожденного, грудное вскармливание, уход за младенцами, риск послеродовой депрессии). Эти вопросы рассматриваются ниже.

Осложнения беременности  —  увеличиваются показатели преждевременных родов и кесарева сечения. Лихорадка и гипоксемия могут повышать риск преждевременных родов, предродового разрыва плодных оболочек и аномального ритма сердцебиения плода, но преждевременные роды также возникают у пациентов без тяжелых респираторных заболеваний. Похоже, что во многих случаях в третьем триместре беременности плановое родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения из-за предвзятости вмешательства, вызванной убеждением в том, что лечение тяжелого респираторного заболевания матери можно улучшить путем родоразрешения; однако эта гипотеза не доказана.

Систематический обзор, включающий 790 беременных пациенток с COVID-19, показал, что у 23 процентов роды были до 37 недель (отношение шансов для преждевременных родов 2,28, 95% ДИ 0,92–5,65) и у 72 процентов роды были путем кесарева сечения [ 17 ]. В проспективной когорте из 427 беременных женщин, госпитализированных с подтвержденным COVID-19 в Соединенном Королевстве, 27 процентов родили преждевременно, а 59 процентов — путем кесарева сечения [ 39 ]. В проспективной когорте из 241 беременной женщины, госпитализированной с подтвержденным COVID-19 в Нью-Йорке, частота одноплодных преждевременных родов составила 15 процентов, а кесарево сечение было способом родоразрешения для 52 процентов беременных с тяжелым заболеванием и 92 процентов с критическим заболеванием [ 34 ]. Большинство преждевременных родов являются ятрогенными, а не спонтанными [ 36 ].

Важно подчеркнуть, что эти данные отражают диапазон степени тяжести заболевания, но непропорционально большое количество симптоматических пациентов с COVID-19. В исследовании, в котором конкретно сообщалось об исходах в зависимости от тяжести заболевания, 32 из 64 беременных женщин, госпитализированных по поводу тяжелого или критического COVID-19, родились во время инфекции; 9 из 44 женщин с тяжелым заболеванием и 13 из 20 женщин с критическим заболеванием родились из-за материнского статуса, в то время как только три родов были из-за статуса плода [ 43 ]. Роды были преждевременными у 9 процентов женщин с тяжелыми заболеваниями и у 75 процентов женщин с критическими заболеваниями.

Частота самопроизвольных абортов не увеличивается, но данные об инфекциях в первом триместре ограничены [ 32,44,45 ]. По крайней мере, пять тяжелобольных женщин умерли от внутриутробного развития: четыре из них умерли, а другая была на ЭКМО [ 37,46,47 ]. В проспективной когорте в Соединенном Королевстве частота мертворождений среди инфицированных женщин почти в три раза превышала национальный показатель (11,5 против 4,1 на 1000 всех родов), хотя эти результаты имеют отрицательный перекос, поскольку у тяжелобольных женщин часто рожают, а у менее тяжелых пациентов с текущие беременности не учитывались [ 39,48 ].

Более 95 процентов новорожденных были в хорошем состоянии при рождении; Неонатальные осложнения в значительной степени связаны с преждевременными родами и неблагоприятной средой матки в результате критического материнского заболевания [ 44,47,49 ].

Гипертермия, которая часто встречается при COVID-19, является теоретической проблемой, поскольку повышение внутренней температуры матери в результате лихорадочного заболевания во время органогенеза в первом триместре может быть связано с повышенным риском врожденных аномалий, особенно дефектов нервной трубки или выкидыша; Однако не наблюдалось увеличения частоты таких исходов. Было показано, что использование парацетамола во время беременности, в том числе в первом триместре, в целом безопасно и может снизить риски беременности, связанные с воздействием лихорадки. (См. «Открытые дефекты нервной трубки: факторы риска, пренатальный скрининг и диагностика, а также ведение беременности», раздел «Лихорадка / гипертермия» .)

Риск врожденной инфекции

Предложенные критерии диагностики  —  один барьер для диагностики передачи матери и плода, что нет общепринятых критериев для окончательного доказательства врожденной инфекции. Мы предлагаем критерии, предложенные Shah et al [ 50 ]. Эта система учитывает материнские симптомы и эпидемиологическое воздействие, результаты материнского тестирования, клинический статус новорожденного при рождении и результаты неонатального тестирования:

●Симптоматические матери классифицируются как подтвержденная инфекция SARS-CoV-2 (положительный тест), возможная инфекция (без теста), маловероятная инфекция (отрицательный результат, но никакая другая причина симптомов не выявлена) или не инфицированные (отрицательный тест и другая причина выявлены симптомы). Бессимптомные матери с положительным анамнезом контактов классифицируются как подтвержденная инфекция (положительный тест), маловероятно, что они будут инфицированы (один отрицательный тест) или незараженные (два отрицательных теста в разные моменты времени).

●Врожденная инфекция с внутриутробной гибелью плода / мертворождением подтверждается, если вирус обнаружен с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) из ткани плода или плаценты или обнаружения вирусных частиц в ткани с помощью электронного микроскопа или вирусного роста в культуре ткани плода или плаценты. Обнаружение вируса с помощью ПЦР на поверхности плода или на фетальной стороне плаценты было бы классифицировано как возможная инфекция. Заражение будет маловероятным, если вирус будет обнаружен только с помощью ПЦР в поверхностном мазке только с материнской стороны плаценты и не будет проведено тестирование или не обнаружен вирус с помощью ПЦР из ткани плода или плаценты. Отсутствие инфекции может быть основано на отсутствии обнаружения вируса с помощью ПЦР или электронной микроскопии в тканях плода при вскрытии.

●Врожденная инфекция у живорожденного ребенка зависит от наличия или отсутствия клинических признаков инфекции у новорожденного и матери с инфекцией SARS-CoV-2. В симптоматических случаях врожденная инфекция подтверждается, если вирус обнаруживается с помощью ПЦР в пуповинной крови или крови новорожденных, собранных в течение первых 12 часов после рождения, или околоплодных водах, собранных до разрыва плодных оболочек. В бессимптомных случаях неонатальная инфекция подтверждается, если вирус обнаруживается с помощью ПЦР в пуповинной крови или неонатальной крови, собранной в течение 12 часов после рождения. Также существуют критерии вероятного, возможного, маловероятного или незараженного.

●Неонатальная инфекция может быть приобретена во время родов. Для новорожденных с симптомами инфицированных матерей инфекция во время родов подтверждается, если результаты ПЦР SARS-CoV-2 мазка из носоглотки при рождении (после очищения ребенка) и в возрасте от 24 до 48 часов являются положительными, и альтернативное объяснение симптомов исключено. Также существуют критерии вероятного, возможного, маловероятного или незараженного.

У бессимптомных новорожденных от инфицированных матерей инфекция во время родов подтверждается, если результаты ПЦР SARS-CoV-2 мазка из носоглотки при рождении (после чистки ребенка) и в возрасте от 24 до 48 часов являются положительными. Также существуют критерии возможного или незараженного.

●Неонатальная инфекция может быть приобретена в послеродовом периоде. Это определяется клиническими признаками COVID-19 в возрасте ≥48 часов (независимо от SARS-CoV-2 родителя / опекуна) и подтверждается, если ПЦР SARS-CoV-2 респираторного образца при рождении отрицательный, но SARS-CoV- 2 ПЦР мазка из носоглотки / ректального мазка дает положительный результат в возрасте от 24 до 48 часов. Также существуют критерии вероятности или отсутствия инфекции.

Распространенность врожденной инфекции  — о  возможной вертикальной передаче сообщалось в нескольких случаях послеродовой инфекции у матери в третьем триместре, что позволяет предположить, что врожденная инфекция возможна, но встречается редко (<3 процентов материнских инфекций [ 51 ]). Считается, что большинство неонатальных инфекций возникает в результате попадания капель из дыхательных путей при контакте новорожденных после родов с матерями или другими лицами, осуществляющими уход, с инфекцией SARS-CoV-2.

В отсутствие сопутствующих проблем, таких как ранние преждевременные роды или отслойка плода, неонатальные исходы для новорожденных из группы риска, родившихся в срок или в ближайшем будущем, всегда были хорошими, в основном это бессимптомное или легкое заболевание (то есть не требующее респираторной поддержки) [ 18 , 52 ]. Информации о последствиях инфекции у матери в первом или втором триместре для плода немного.

В систематическом обзоре младенцев, рожденных от 936 матерей, инфицированных COVID-19, тест на вирусную РНК новорожденных был положительным в 27/936 (2,9 процента) образцах носоглотки, взятых сразу после рождения или в течение 48 часов после рождения, 1/34 образцов пуповинной крови, и 2/26 образцов плаценты; кроме того, 3/82 неонатальных серологических исследования были иммуноглобулином M (IgM) положительными в отношении SARS-CoV-2 [ 51 ]. У большинства женщин с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 в носоглотке образцы влагалища и околоплодных вод до настоящего времени были отрицательными [ 45,53,54 ], но одна пациентка с положительным мазком из влагалища и одна пациентка с положительным мазком из влагалища. и околоплодные воды [ 55,56 ]. Показатели виремии у пациентов с COVID-19 кажутся низкими (1 процент в одном исследовании [ 57]) и преходящие, предполагая, что посев плаценты и вертикальная передача не будут обычным явлением. Большинство изученных до сих пор плацент не имело признаков инфекции, но вирус был идентифицирован в нескольких случаях [ 55,56,58-60 ]. Считается, что вход в клетки SARS-CoV-2 зависит от рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 и сериновой протеазы TMPRSS2, которые минимально коэкспрессируются в плаценте [ 61,62 ]. Это может быть причиной нечастого возникновения плацентарной инфекции SARS-CoV-2 и передачи инфекции плоду.

Степень и клиническое значение вертикальной передачи остаются неясными. Были опубликованы только два хорошо задокументированных случая вероятной вертикальной передачи [ 55,56 ]. Оба ребенка родились на сроке от 35 до 36 недель и преуспели. У одного была временная легкая гипотермия, гипогликемия и трудности с кормлением, соответствующие недоношенности, но не было респираторных заболеваний. Другой потребовал реанимации при рождении, но был экстубирован в течение шести часов, а затем на 3-й день жизни у него развились раздражительность, плохое питание, осевой гипертонус и опистотонус, но он выздоровел. Образцы новорожденных и плаценты были положительными на РНК SARS-CoV-2.

Принятие репродуктивных решений  —  учитывая приведенную выше информацию (например, отсутствие доказательств тератогенеза или повышенного риска выкидыша, тяжелой материнской заболеваемости или смертности), репродуктивные решения (например, планирование беременности, прерывание беременности) не должны основываться в первую очередь на этих COVID-19 проблемы.

ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕВозможность COVID-19 следует учитывать у пациентов с впервые появившейся лихорадкой / ознобом и / или симптомами со стороны дыхательных путей (например, кашлем, одышкой). Его также следует рассматривать у пациентов с тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей без какой-либо явной причины. Проживание или поездка в место, где существует передача SARS-CoV-2, или тесный контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем COVID-19 за последние 14 дней, должны усилить подозрения.

Пациенты, которые соответствуют критериям тестирования, должны пройти тестирование на РНК SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на образце мазка из носоглотки, в идеале в дополнение к тестированию на другие респираторные патогены (например, грипп, респираторно-синцитиальный вирус. ). Критерии тестирования и вопросы диагностики подробно обсуждаются отдельно (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика» ). В регионах, где распространена инфекция, мы считаем целесообразным тестирование всех пациентов при родах и родах (или накануне, если поступление запланировано) с помощью экспресс-теста на SARS-CoV-2, если тестирование доступно. (См. «Меры предосторожности при инфекционном контроле» ниже.)

Это тестирование должно проводиться в месте, предназначенном для снижения риска передачи инфекции неинфицированным людям, например, в специально отведенных местах для тестирования «без водителя» или «с выездом», из которых результаты могут быть легко доступны поставщикам акушерских услуг.

Положительный результат ОТ-ПЦР обычно подтверждает диагноз COVID-19, хотя иногда встречаются ложноположительные тесты [ 63 ]. Ложноотрицательные тесты при первоначальном тестировании, по-видимому, являются обычным явлением, особенно в четыре дня, предшествующие появлению симптомов, и в первый день появления симптомов [ 64 ], и сообщалось о них у беременных женщин [ 65 ]. Чувствительность зависит от нескольких факторов: конкретного анализа RT-PCR, типа полученного образца (образцы из носоглотки имеют более высокую чувствительность, чем образцы из ротоглотки или носа), качества образца и продолжительности заболевания на момент тестирования [ 63]. Если первоначальный назофарингеальный тест отрицательный, но подозрение на COVID-19 остается и определение наличия инфекции важно для лечения или инфекционного контроля, тест следует повторить через 24 часа или несколько дней. Меры по контролю за инфекцией COVID-19 следует продолжать, пока проводится повторная оценка. Два последующих отрицательных образца обычно исключают инфекцию [ 66 ]. Если есть высокое подозрение на инфекцию COVID-19 и для лечения требуется диагностика, можно исследовать образцы нижних дыхательных путей (например, мокроту, бронхоальвеолярный лаваж), поскольку они имеют более высокую чувствительность [ 67 ].

Рентгенограммы грудной клетки достаточно для первоначальной оценки легочных осложнений у большинства госпитализированных пациентов с COVID-19. Рентгенограмма одной грудной клетки дает очень низкую дозу облучения плода от 0,0005 до 0,01 мГр. По показаниям следует проводить компьютерную томографию (КТ), поскольку доза облучения плода при рутинной компьютерной томографии грудной клетки ( таблица 3 ) также мала и не связана с повышенным риском аномалий плода или потери беременности. Некоторые власти рекомендуют УЗИ легких, возможно, одновременно с акушерским сканированием, для быстрой диагностики пневмонии у беременных женщин, что в определенных местах может быть самым быстрым способом установить высокое подозрение на инфекцию COVID-19 у матери [ 68,69 ] . Подробное описание эффективности ультразвукового исследования легких можно найти в другом месте [68 ]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Оценка» и «Диагностическая визуализация у беременных и кормящих женщин» .)

Дифференциальный диагноз  —  если грипп циркулирует в сообществе, разумно также пройти тест на грипп при тестировании на SARS-CoV-2, поскольку это может иметь управленческие последствия. Обнаружение другого вирусного (или бактериального) патогена не обязательно исключает SARS-CoV-2 в местах, где широко распространена передача. Описана коинфекция SARS-CoV-2 и другими респираторными вирусами, включая грипп.

У беременных женщин некоторые лабораторные отклонения, связанные с COVID-19 (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, тромбоцитопения), аналогичны тем, которые возникают при преэклампсии с тяжелыми проявлениями и синдромом HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени, низкие тромбоциты). Головная боль, острые цереброваскулярные заболевания и судороги могут быть неврологическими проявлениями COVID-19, а также симптомами преэклампсии с тяжелыми проявлениями / эклампсией. Острое повреждение почек может возникать при COVID-19 и как осложнение акушерских нарушений (например, тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты, шок). Эти диагнозы также следует учитывать и могут сосуществовать с COVID-19 [ 70–72 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Неврологические осложнения и лечение неврологических состояний» и«Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с заболеванием почек и гипертонией» .)

ДОРОДОВОЙ УХОД

Предотвращение воздействия в сообществе  —  Социальное и физическое дистанцирование, ношение маски на работе и в общественных местах и ​​гигиенические меры (например, мытье рук) рекомендуются, но могут быть трудными для беременных женщин, которые являются бездомными, живущими в приюте, живущими в плотное жилье из нескольких поколений или проживание в нескольких местах за короткое время. Отдельно рассматриваются меры социального дистанцирования и гигиенические меры. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Меры личной профилактики» ).

Пациенты с потенциальным воздействием  —  Беременные пациентов с эпидемиологической историей контакта с человеком с подтвержденной, вероятной или подозреваемой COVID-19 должны самостоятельно изолят и контролировать симптомы. Инкубационный период до 14 дней. Диагностическое тестирование на инфекцию SARS-CoV-2 зависит от доступности теста. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Ведение бессимптомных лиц с потенциальным воздействием» .)

Дальнейшая оценка и ведение пациентов, у которых проявляются симптомы, зависят от тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний и клинического статуса. Пациенты с заболеванием как минимум средней степени тяжести обычно госпитализируются. Эти вопросы и сроки отмены мер предосторожности рассматриваются отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Амбулаторная оценка и ведение взрослых» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Лечение госпитализированных взрослых» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в здравоохранении). уход и домашние условия », раздел« Прекращение применения мер предосторожности » .)

Регулярная дородовая помощь неинфицированным женщинам  —  Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Общество материнско-фетальной медицины и другие выпустили руководство по дородовой помощи во время пандемии COVID-19 (доступно на acog.org и SMFM.org и rcog.org ) [ 15,73,74 ]. Он включает в себя общее руководство по тестированию и предотвращению распространения COVID-19, алгоритмы.и предложения по изменению традиционных протоколов дородовых посещений. Эти модификации, которые должны быть адаптированы для пациентов с низким или высоким риском (например, многоплодная беременность, гипертония, диабет), включают телемедицину, сокращение количества личных посещений, время посещений, группирование тестов для одного и того же посещения / дня. (например, анеуплоидия, диабет, скрининг на инфекции) для минимизации контактов матери с другими людьми, ограничение посетителей во время посещений и анализов, время проведения показанных акушерских ультразвуковых исследований (например, срок беременности, аномалия плода, рост плода, прикрепление плаценты), а также время и частота использования нестрессовых тестов и биофизических профилей. Имеется ограниченная информация о влиянии этих изменений на исходы матери и беременности [ 75,76 ].

Есть много способов сократить время, которое пациенты, включая пациенток с беременностью высокого риска, находятся в офисе [ 77 ]. Например, клиницист может назначить двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (GTT) на 75 грамм вместо теста с провокацией глюкозы и трехчасовой GTT на 100 грамм (у женщин с положительными результатами); Для скрининга синдрома Дауна можно использовать бесклеточный ДНК-скрининг (на сроках> 10 недель), а не комбинированный тест (например, определение прозрачности затылочной кости при ультразвуковом исследовании и аналитах сыворотки). В идеале каждая женщина должна иметь возможности телемедицины и средства измерения артериального давления в домашних условиях.

В практике автора во время пандемии большинство беременных из группы низкого риска обращаются в офис только для личных дородовых посещений примерно на 12, 20, 28 и 36 неделях гестации (то есть в гестационном возрасте, когда проводится УЗИ и / или также могут проводиться лабораторные тесты), чтобы свести к минимуму личные контакты. Некоторые практики обнадеживают, что даже эти посещения происходят с помощью телемедицины, а другие включают посещение примерно через 32 недели [ 66 ]. При посещении амбулаторного отделения все пациенты и медицинские работники носят как минимум хирургические маски; партнер не допускается, но видеосвязь приветствуется.

Также следует признать психологическое воздействие COVID-19 и предложить поддержку, поскольку депрессия и тревога, которые могут быть серьезными, являются обычным явлением [ 78–81 ].

Ведение беременных женщин с COVID-19  —  Клиническая помощь беременным женщинам с COVID-19 зависит от тяжести заболевания.

Уход на дому  —  Большинство (по крайней мере 86 процентов [ 18 ]) беременных пациенток с известным или подозреваемым COVID-19 имеют легкое заболевание (отсутствие одышки), которое не требует лечения на уровне стационара при отсутствии акушерских проблем (например, преждевременных родов). ), беспокойство о быстром ухудшении состояния или невозможность быстро вернуться в больницу.

Инструкции для пациентов и другие аспекты домашнего ухода аналогичны таковым для небеременных, за исключением того, что беременные женщины в третьем триместре должны проводить подсчет ударов плода и сообщать о снижении его подвижности [ 66 ]. Контрольный визит по крайней мере один раз в течение двух недель после постановки диагноза COVID-19 целесообразен при отсутствии ухудшающихся симптомов (усиливающаяся одышка, тахипноэ, неослабевающая лихорадка выше 39 ° C, несмотря на надлежащее использование ацетаминофена , непереносимость перорального приема). жидкости или лекарства, постоянная плевритная боль в груди, впервые возникшая спутанность сознания или летаргия или цианоз). Пациентам, страдающим бездомностью, должны быть предоставлены ресурсы, например, специальные жилые единицы, если таковые имеются. (Видеть«Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Амбулаторная оценка и ведение взрослых» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в домашних условиях» и « Снижение подвижности плода: диагностика, оценка и лечение » .)

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США расширило свое разрешение на использование устройств неинвазивного мониторинга плода и матери в домашних условиях у пациентов, которым требуется мониторинг плода и / или матери на предмет состояний, не связанных с COVID-19 [ 82 ]. Это может помочь снизить количество контактов с пациентами и поставщиками медицинских услуг, а также снизить потенциальное воздействие COVID-19 во время пандемии.

Медицинское и акушерской помощи госпитализированных пациентов  —  беременных женщин с легкой формой заболевания плюс сопутствующие заболевания (например, плохо контролируемой артериальной гипертензией или гестационный или предгестационной диабет, хронические заболевания почек, хронической сердечной болезни, иммуносупрессивных состояний) или умеренной до критической болезни госпитализированы [ 74 ]. Беременные госпитализированные пациенты с тяжелым заболеванием, потребностью в кислороде плюс сопутствующие заболевания или критическим заболеванием должны лечиться многопрофильной командой в больнице уровня III или IV с акушерскими услугами и отделением интенсивной терапии для взрослых (ICU) [ 15,66 ]. Один только статус COVID-19 не обязательно является причиной для перевода некритически больных беременных женщин с подозрением или подтвержденным COVID-19. (Видеть«Классификация тяжести заболевания» выше.)

Рекомендации по ведению госпитализированных пациентов с COVID-19, включая оценку и уход за тяжелобольными пациентами, рассматриваются в других источниках. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): неотложная помощь и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей» .)

Мониторинг плода  — Особой проблемой ведения беременных пациенток является мониторинг плода у тех, кто находится в жизнеспособном гестационном возрасте. Необходимость и частота тестирования плода зависят от гестационного возраста, стабильности показателей жизнедеятельности матери и оксигенации, других сопутствующих заболеваний у матери и обсуждения с пациенткой и ее семьей возможного повышения риска мертворождения и перинатальных заболеваний в отсутствие тестирования. Для госпитализированных пациентов внешний фетальный монитор с поддержкой Bluetooth может передавать данные отслеживания сердечного ритма плода врачу-акушеру. Монитор можно использовать непрерывно у нестабильных госпитализированных пациентов, которым будет выполнено экстренное кесарево сечение из-за стойкого неутешительного ритма сердечного ритма плода. Аномальное отслеживание также может помочь в проведении кислородной терапии матери. У пациентов со стабильной сатурацией кислорода (SaO2 ), в качестве одного из вариантов нестресс-тест можно проводить один или два раза в день.

Мониторинг преждевременных родов  —  Мониторинг беременных пациенток на предмет признаков и симптомов преждевременных родов является рутинным компонентом акушерской помощи и должен быть компонентом материнского мониторинга беременных пациенток, госпитализированных в неакушерские учреждения. (См. «Преждевременные роды: клинические данные, диагностическая оценка и начальное лечение» .)

Респираторная поддержка матери  —  среди пациентов с COVID-19 в критическом состоянии преобладающим признаком является глубокая острая гипоксическая дыхательная недостаточность в результате острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Общая поддерживающая помощь тяжелобольным пациентам с пневмонией COVID-19 аналогична таковой у пациентов с ОРДС по другим причинам. Общие осложнения ОРДС, связанного с COVID-19, включают острое повреждение почек, повышение уровня ферментов печени и повреждение сердца (например, кардиомиопатию, перикардит, выпот в перикард, аритмию, внезапную сердечную смерть).

Во время беременности периферическое насыщение кислородом матери (SpO 2 ) должно поддерживаться на уровне ≥95 процентов, что превышает потребность матери в доставке кислорода. Если SpO 2 падает ниже 95 процентов, получают газ артериальной крови для измерения парциального давления кислорода (PaO 2 ): материнское PaO 2 более 70 мм рт. Ст. Желательно для поддержания благоприятного градиента диффузии кислорода от материнской стороны к фетальной. плацента. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает поддерживать SpO 2 у матери ≥92–95 процентов после стабилизации состояния пациента [ 83 ].

В отделении интенсивной терапии тяжелобольные пациенты с COVID-19 часто находятся в положении лежа; левое боковое положение — альтернатива, но может быть не столь эффективной. Некоторые отделения интенсивной терапии распространили этот подход на беременных женщин, хотя даже положение полулежа может быть трудным положением для беременной женщины во второй половине беременности [ 84–86 ]. Прокладка над и под беременной маткой> 24 недель желательна для разгрузки матки и предотвращения аортокавального сдавливания [ 84 ]. Допустимая гиперкапния (PCO 2 <60 мм рт. Ст.) И экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), если она показана для лечения ОРДС, по-видимому, не являются вредными для плода, но данные ограничены [ 85,86]. Стратегии с высоким положительным давлением в конце выдоха (> 10 мм рт.ст.), если они рассматриваются, требуют постоянного постоянного мониторинга матери и плода, поскольку они снижают преднагрузку и сердечный выброс [ 84 ]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): критическая помощь и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей» и «Критическое заболевание во время беременности и в послеродовой период», раздел «Поддерживающая терапия» и «Коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19): повреждение миокарда). « .)

Использование и тип профилактики венозной тромбоэмболии  —  Прямые данные о риске тромбоэмболии при COVID-19 ограничены, но предполагают повышенный риск (3/637 госпитализированных инфицированных беременных женщин в одном систематическом обзоре [ 36 ]). Этому риску могут способствовать беременность, ограниченная подвижность и обезвоживание. Американское общество гематологии, Общество интенсивной терапии и Международное общество тромбоза и гемостаза [ 87–89 ] рекомендуют рутинную фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии у пациентов, госпитализированных с COVID-19, если нет противопоказаний (например, кровотечение, сильное кровотечение). тромбоцитопения).

Мы инициируем профилактику у всех беременных / послеродовых женщин с COVID-19, поступивших в больницу для лечения дородового или послеродового акушерского или медицинского расстройства или только в связи с серьезностью COVID-19. Для дородовой профилактики у женщин, которые не являются тяжелыми или критическими и которые могут родить в течение нескольких дней, 5 000 единиц нефракционированного гепарина подкожно каждые 12 часов является разумной дозой. Дозирование в других стационарных клинических сценариях обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция», разделы «Стационарная профилактика ВТЭ» и «Послеродовой уход» ниже.)

Нефракционированный гепарин обычно предпочтительнее для беременных женщин, которые могут быть незадолго до родов, потому что он более легко восстанавливается, чем низкомолекулярный гепарин. Низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 40 мг в день) целесообразен у женщин, которые вряд ли будут доставлены в течение нескольких дней, и у тех, кто находится в послеродовом периоде. Более подробно дозирование обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция», раздел «Стационарная профилактика ВТЭ» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция»), раздел «Амбулаторная тромбопрофилактика» и «Использование антикоагулянтов во время беременности и послеродовой « .)

Применение дексаметазона  —  дексаметазон 6 мг в день в течение 10 дней или до выписки рекомендуется тяжелобольным небеременным пациентам, получающим дополнительный кислород или искусственную вентиляцию легких. Глюкокортикоиды также могут играть роль в лечении рефрактерного шока у тяжелобольных пациентов с COVID-19. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Дексаметазон» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): неотложная помощь и проблемы с дыхательными путями»), раздел «Дексаметазон для лечения COVID-19». ‘ .)

У беременных женщин, которые соответствуют критериям использования глюкокортикоидов для лечения COVID-19 у матери (как описано в вышеупомянутых темах UpToDate) и имеют повышенный риск преждевременных родов на 24 + 0 и 33 + 6 неделях гестации в течение семи дней, мы предлагаем начать терапию с обычных доз дексаметазона (четыре дозы по 6 мг, вводимые внутримышечно с интервалом 12 часов) или бетаметазон (две дозы по 12 мг, вводимые внутримышечно с интервалом 24 часа), чтобы вызвать созревание легких плода, с последующим введением преднизолона (40 мг перорально в день ) или гидрокортизон(80 мг внутривенно дважды в день) для завершения курса материнских стероидов. Это позволяет избежать воздействия на плод длительного курса дексаметазона или бетаметазона, которые проникают через плаценту в метаболически активной форме и могут иметь побочные эффекты (например, повышенный риск преждевременных родов, долговременные нарушения развития нервной системы). (См. «Антенатальная терапия кортикостероидами для снижения неонатальной респираторной заболеваемости и смертности от преждевременных родов» .)

Безопасность противовирусной лекарственной терапии  —  несколько агентов , оценивается для лечения COVID-19. Хотя некоторые из этих агентов клинически доступны для других показаний, их использование для лечения COVID-19 остается исследовательским. Очень немногие испытания препаратов для лечения COVID-19 включают беременных женщин (например, исследование SOLIDARITY [ 90 ], исследование RECOVERY [ 91 ]).

●Ремдесивир — в некоторых больницах беременным женщинам с тяжелой формой COVID-19 предлагают ремдесивир в соответствии с протоколом сострадательного использования. Показания к применению описаны отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Лечение, специфичное для COVID-19» .)

Ремдесивир — новый аналог нуклеотидов, который обладает активностью против SARS-CoV-2 in vitro [ 92 ] и связанных с ним коронавирусов (включая тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и коронавирус, связанный с ближневосточным респираторным синдромом [MERS-CoV]) как in vitro, так и в исследованиях на животных [ 93 ]. Он использовался без сообщений о токсичности для плода у некоторых беременных женщин с болезнью, вызванной вирусом Эбола и Марбург [ 94 ], и используется для лечения беременных с тяжелой формой COVID-19 на основе сострадания. Почти все рандомизированные испытания препарата во время пандемии COVID-19 исключили беременных и кормящих женщин.

●Другие препараты — данные рандомизированных исследований обычно указывают на отсутствие пользы от приема гидроксихлорохина или хлорохина.. Кроме того, побочные эффекты со стороны матери включают нарушения сердечного ритма (удлинение интервала QT и желудочковая тахикардия), особенно у пациентов, принимающих другие препараты, связанные с удлинением QTc. Гидроксихлорохин проникает через плаценту. Накопление в тканях глаза плода наблюдалось в исследованиях на животных, но повышенный риск глазных аномалий плода у людей не наблюдался, что обнадеживает, учитывая, что препарат использовался беременными женщинами для лечения системной красной волчанки или для профилактики малярия. Однако доступные данные ограничены, и нельзя исключить риск для плода при использовании в разных дозах по другим показаниям [ 95 ]. (См. «Малярия во время беременности: профилактика и лечение», раздел «Безопасность противомалярийных препаратов во время беременности».и «Беременность у женщин с системной красной волчанкой», раздел «Лекарства» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Гидроксихлорохин / хлорохин» .)

Несколько других препаратов используются в научных исследованиях. Одним из таких препаратов является лопинавир-ритонавир , который в основном используется для лечения ВИЧ-инфекции, в том числе во время беременности. Он проникает через плаценту и может увеличить риск преждевременных родов, но повышенный риск тератогенных эффектов у людей не наблюдался. К исследуемым лекарствам от COVID-19, которые, как известно, относятся тератогенные, относятся рибавирин и барицитиниб . (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Лечение, специфичное для COVID-19» .)

Плазма выздоравливающих  —  плазма выздоравливающих — это один из подходов, который можно комбинировать с другими аспектами лечения конкретного заболевания и поддерживающей терапии. Принятие решения об использовании плазмы выздоравливающих для конкретной группы пациентов подробно обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Подходы» .)

Плазма выздоравливающих успешно использовалась у некоторых беременных женщин, иногда с лекарственной терапией (например, стероидами, ремдесивиром , лопинавиром / ритонавиром и азитромицином ) [ 96–99 ]. По возможности его следует вводить в рамках клинического исследования, которое может оценить безопасность и эффективность. В Соединенных Штатах два испытания в Пенсильванском университете изучают влияние плазмы выздоравливающих пациентов с COVID-19 и открыты для беременных женщин, соответствующих критериям включения ( https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04397757 и https : //clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04388527 ).

Использование стандартных лекарств для лечения осложнений беременности

●Антенатальные кортикостероиды — из-за явных преимуществ антенатального приема бетаметазона между 24 + 0 и 33 + 6 неделями беременности у пациентов с высоким риском преждевременных родов в течение семи дней ACOG рекомендует использовать его по стандартным показаниям беременным пациентам с подозрением или подтвержденным COVID. -19 [ 15 ]. Однако для беременных пациенток с подозрением или подтвержденным COVID-19 на сроках от 34 + 0 до 36 + 6 недель беременности и с риском преждевременных родов в течение семи дней польза для новорожденных менее очевидна, и ACOG посоветовал не проводить курс бетаметазона таким пациентам. Однако эти решения, возможно, необходимо принимать индивидуально, взвешивая преимущества для новорожденных с рисками потенциального вреда для беременной пациентки. (Видеть«Антенатальная терапия кортикостероидами для снижения неонатальной респираторной заболеваемости и смертности от преждевременных родов», раздел «Гестационный возраст на момент введения» .)

Использование стероидов по показаниям матери описано выше. (См. Раздел «Использование дексаметазона» выше.)

●Аспирин в низких дозах и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — беременным женщинам без COVID-19 ACOG заявил, что аспирин в низких дозах следует продолжать предлагать по медицинским показаниям (например, для профилактики преэклампсии) [ 15 ]. Для людей с подозрением или подтвержденным COVID-19, которым будут показаны низкие дозы аспирина, решение о продолжении приема препарата должно быть индивидуальным. Например, продолжение профилактики преэклампсии, вероятно, нецелесообразно для пациентов с тяжелыми или критическими заболеваниями или в ближайшем будущем. Группа из Национального института здравоохранения заявила, что люди с COVID-19, принимающие НПВП по поводу сопутствующего заболевания, должны продолжать терапию в соответствии с указаниями врача [ 20 ].

Обеспокоенность возможными негативными эффектами НПВП вызвали неофициальные сообщения о нескольких молодых небеременных пациентах, которые получали НПВП ( ибупрофен ) на ранней стадии инфекции и перенесли тяжелое заболевание [ 100,101 ]. Клинические или популяционные данные о риске НПВП остаются ограниченными. В обсервационном исследовании пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 в Южной Корее, использование НПВП за семь дней до госпитализации было связано с худшими результатами по сравнению с неиспользованием; однако пациенты, принимавшие НПВП, были старше и с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания, а другие причины использования НПВП могли противоречить результатам [ 102 ]. Ретроспективное исследование, проведенное в Израиле, не обнаружило связи между приемом НПВП и худшими результатами по сравнению сиспользование ацетаминофена или отсутствие жаропонижающих средств [ 103 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Неопределенность в отношении использования НПВП» .)

Учитывая неопределенность, ACOG, ВОЗ и Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендуют не избегать приема НПВП у пациентов с COVID-19 при наличии клинических показаний [ 15,83,104 ].

●Токолиз — у женщин с известным или подозреваемым COVID-19 предпочтительным токолитиком является нифедипин . Это подходящий заменитель индометацина , который вызывает опасения, описанные выше, и бета-симпатомиметиков, которые могут дополнительно увеличивать частоту сердечных сокращений матери.

Последующие женщины, переболевшие из COVID-19  —  Развитие плода ограничения роста является теоретико беспокойством и было описано с другими инфекциями SARS [ 105,106 ]. Ввиду отсутствия надежных данных власти предложили, чтобы беременные женщины с подтвержденной инфекцией контролировались с помощью серийных ультразвуковых оценок роста плода и объема околоплодных вод [ 107 ], начиная с 14 дней после исчезновения симптомов [ 108 ]. Тем, у кого есть инфекция в первом или начале второго триместра, также показано подробное сканирование морфологии плода на сроке от 18 до 23 недель беременности.

Эмбриональный рост и плацентарная недостаточность  —  Очень ограничены COVID-19-специфические данные по росту плода после материнской инфекции доступна [ 24 ]. Хотя существенные гистопатологические изменения плаценты не всегда присутствуют [ 109 ], субоптимальный рост плода из-за плацентарной недостаточности вероятен, поскольку COVID-19 у матери был связан с маточно-плацентарной недостаточностью перфузии сосудов, включая острое и хроническое межворсинчатое воспаление, фокальные бессосудистые ворсинки и тромбы в более крупном размере. сосуды плода в пластинке хориона и ворсинках ствола [ 55,56,110-113 ]. Эти поражения могут быть вызваны коагулопатией, связанной с COVID-19, гипоксией плаценты во время острого материнского заболевания, вирусной инфекцией плаценты или комбинацией этих факторов.

Сроки родов у инфицированных женщин

●Нетяжелое заболевание — для большинства женщин с недоношенным COVID-19 и нетяжелым заболеванием, у которых нет медицинских / акушерских показаний для своевременных родов, роды не показаны и в идеале они произойдут через некоторое время после получения отрицательного результата теста или снятия статуса изоляции, что сводит к минимуму риск риск послеродовой передачи инфекции новорожденному [ 15 ].

Для большинства женщин с недоношенным COVID-19 и нетяжелым заболеванием, у которых также есть медицинские / акушерские осложнения (например, предродовой разрыв плодных оболочек, преэклампсия), время родов, как правило, определяется обычными протоколами для конкретного медицинского / акушерского расстройства.

●Тяжелое / критическое заболевание — женщинам с тяжелым заболеванием следует учитывать множество факторов, и время родов необходимо подбирать индивидуально [ 66,114 ]. Неясно, улучшится ли респираторное заболевание матери к родам, и риск послеродовой передачи в родильном зале, когда у матери острые симптомы, неясны. Также следует отметить, что продукция материнских антител и, в свою очередь, пассивный иммунитет новорожденного могли не успеть развиться. С другой стороны, повышенное потребление кислорода и снижение функциональной остаточной емкости, которые являются нормальными во время беременности, могут способствовать ухудшению состояния матери у пациентов с пневмонией [ 115]. Чрезмерное растяжение матки в результате многоплодной беременности или тяжелое многоводие в третьем триместре может еще больше нарушить легочную функцию.

Для госпитализированного пациента с COVID-19 с пневмонией, который не был интубирован, некоторые власти рекомендовали рассмотреть возможность родоразрешения при беременности сроком от 32 до 34 недель. Обоснование этого состоит в том, что роды проводятся до того, как ухудшится легочная ситуация и продолжающаяся гипоксемия матери подвергает плод риску компромисса. Большинство властей не рекомендуют роды до 32 недель, даже если материнская ситуация может ухудшиться на второй неделе, учитывая известные заболеваемость и смертность очень недоношенных детей.

Сроки родов госпитализированной беременной женщины с интубацией и тяжелым заболеванием COVID-19 являются сложной задачей. Через 32–34 недели некоторые рекомендуют роды, если состояние пациентки стабильно, чтобы избежать проблем, связанных с беременностью, если состояние матери впоследствии ухудшится, но это может усугубить состояние матери. Другие рассматривают роды только для пациентов с рефрактерной гипоксемической дыхательной недостаточностью или с обострением критического состояния [ 84 ]. В период между жизнеспособностью и <32 неделями, пока состояние матери остается стабильным или улучшается, обычно рекомендуется постоянная поддержка матери с мониторингом плода, чтобы избежать неонатальной заболеваемости / смертности и, возможно, материнской заболеваемости в результате ятрогенных преждевременных родов. В некоторых ситуациях может потребоваться ЭКМО матери [ 86 ].

УПРАВЛЕНИЕ ТРУДОМ И РАБОТОЙХотя многие бессимптомные пациенты опасаются покинуть свой дом из-за пандемии COVID-19, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) по-прежнему рекомендует следовать существующим научно обоснованным рекомендациям в отношении домашних родов [ 15 ]. (См. «Планируемые домашние роды» .)

Меры предосторожности при инфекционном контроле

●Догоспитальное уведомление о возможной инфекции — Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют беременным пациентам, у которых есть подтвержденный или подозреваемый COVID-19, уведомить акушерское отделение до прибытия, чтобы учреждение могло подготовить соответствующие препараты для инфекционного контроля [ 116 ]. Акушерское отделение должно гарантировать, что их методы инфекционного контроля для этих пациентов соответствуют рекомендациям CDC .

●Оценка всех пациентов, поступающих в больницу — все пациенты должны пройти скрининг на признаки и симптомы COVID-19, а также на наличие у них тесного контакта с подтвержденным случаем или лицами, находящимися под следствием, перед тем, как попасть в больницу для приема на роды. и блок доставки [ 117 ]. Скрининг может включать проверку температуры и вопросы о лихорадке и / или новом кашле, одышке, боли в горле, мышечных болях, ринорее / заложенности носа, а также о нарушениях запаха и вкуса. CDC рекомендует уделять первоочередное внимание тестированию беременных женщин с подозрением на COVID-19 при поступлении или у которых развиваются симптомы COVID-19 во время госпитализации [ 116 ]. (Видеть«Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала» .)

Бессимптомные пациенты и бессимптомные пациенты могут обращаться в родильное отделение, что имеет значение для медицинского персонала и ведения новорожденного. По этой причине в регионах, где инфекция в обществе широко распространена, мы считаем целесообразным тестирование всех пациентов при поступлении к родам (или накануне в случае плановой госпитализации) с помощью экспресс-теста на SARS-CoV-2, если тестирование необходимо. доступный. Мы считаем, что эта информация полезна для информирования о мерах предосторожности при инфекционном контроле как во время родов, так и в послеродовом периоде , включая уход за новорожденными [ 2,118,119 ].

Оценка и диагностика женщин, поступивших в роды с подозрением на COVID-19, аналогичны другим пациентам, поступившим в больницу с подозрением на заболевание. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): клинические особенности» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): диагноз» .)

●Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) при работе и доставке

•Медицинские работники должны использовать соответствующие СИЗ при уходе за пациентами с известным или подозреваемым COVID-19 [ 120 ].

•Пациентам и любым посетителям при входе в лечебное учреждение следует давать маски для лица (медицинские или тканевые маски) для всеобщего контроля источников.

В частности, во время активных родов существует опасность распространения вируса, когда инфицированный пациент с силой выдыхает [ 120,121 ]. Сильный выдох может снизить эффективность маски для сдерживания респираторных капель и предотвращения распространения вируса.

(См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в здравоохранении»). уход и домашние условия », раздел« Пациенты с подозрением или подтвержденным COVID-19 » .)

●Уход за пациентами с положительным диагнозом COVID-19 в стационаре — в идеале, беременные пациенты с COVID-19 должны находиться в специально оборудованных (например, с отрицательным давлением) палатах для одного пациента в дородовых, интранатальных и послеродовых отделениях, предназначенных только для COVID-19, аналогично другие взрослые стационарные пациенты с COVID-19, которые обычно помещаются в специальные отделения, холлы или больницы только для COVID-19.

Беременным пациенткам с подозрением или подтвержденным COVID-19 рекомендуется носить хирургическую маску во время схваток и родоразрешения, что может быть затруднено во время активного толчка, когда вероятность образования капель наиболее высока [ 121, 122 ]. В остальном меры инфекционного контроля в отношении беременных пациенток с подтвержденной или предполагаемой инфекцией аналогичны мерам предосторожности для других госпитализированных пациентов и рассматриваются отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Пациенты с подозрением или подтвержденным COVID-19» .)

●Помощь при родах — Возможно, самый спорный вопрос в отношении инфекционного контроля для женщин в родильных домах и родильном отделении — разрешить ли помощь человека [ 123 ]. Большинство учреждений признают, что лицо, оказывающее поддержку, важно для многих рожениц, и разрешают одному человеку, который должен оставаться с роженицей (не выходить из своей комнаты, а затем возвращаться). В одних учреждениях доула считается типом медицинского персонала, а в других — как посетитель. В районах с низкой распространенностью допускаются лица, поддерживающие семью, и доула. (См. «Постоянная поддержка родов со стороны доулы» .)

Перед тем, как войти в здание, обслуживающий персонал должен пройти обследование на предмет лихорадки и других симптомов в соответствии с политикой больницы. Во время пандемии в Нью-Йорке 199 человек в одной больничной системе прошли тестирование на SARS-CoV-2, и у 20 процентов тест был положительным [ 124 ]. Людям с любыми симптомами, соответствующими COVID-19, контактом с подтвержденным случаем в течение 14 дней или положительным тестом на COVID-19 в течение 14 дней, не разрешается присутствовать при родах. Если скрининг отрицательный, мы требуем, чтобы лицо, оказывающее поддержку, носило тканевое покрытие лица, как минимум, в соответствии с рекомендациями CDC [ 117 ]. Если лицо, оказывающее поддержку, прибывает в медицинское учреждение без тканевого покрытия лица, следует выдать маску для лица при наличии необходимых материалов.

Когда требуются дополнительные лица, поддерживающие пациента, они могут быть частью родовспоможения пациента с помощью видео. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Меры для всех пациентов, посетителей и персонала» .)

Маршрут доставки  —  COVID-19 не является указанием на изменение маршрута доставки [ 15,125 ]. Кесарево сечение проводится по стандартным акушерским показаниям, которые могут включать острую декомпенсацию матери с COVID-19. В одном исследовании 37 кесарева сечения и 41 вагинального родоразрешения у пациенток с COVID-19, кесарево сечение было связано с повышенным риском клинического ухудшения (8/37 [22 процента] против 2/41 [5 процентов]), который оставался после корректировки на искажающие факторы (скорректированное отношение шансов 13, 95% ДИ 1,5–122) [ 126 ]. Это требует дальнейшей оценки, поскольку небольшое количество событий и предвзятость при выборе маршрута доставки могут повлиять на результаты.

Даже если вертикальная передача подтверждена по мере поступления дополнительных данных, это не будет показанием для кесарева сечения, поскольку это повысит риск для матери и вряд ли улучшит исход новорожденных. В сообщениях об инфекции COVID-19 у новорожденных обычно описывается легкое заболевание. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Клинические проявления и диагностика у детей» .)

Скрининг пациентов, которым запланировано индукционное родоразрешение или кесарево сечение  —  Пациенты должны пройти скрининг на COVID-19 и могут пройти лабораторное тестирование перед индукцией / кесаревым сечением за день до запланированной индукции или кесарева сечения. Мы оцениваем пациентов с симптомами, чтобы определить, возможно ли перенести график до получения результатов тестирования COVID-19. Для этого необходимо уравновесить риски продолжения беременности при положительном или отрицательном результате теста. В частности, если результат положительный, со временем пациент может серьезно заболеть, поскольку симптомы часто становятся более серьезными на второй неделе болезни.

У бессимптомных женщин индукцию родов и кесарево сечение по соответствующим медицинским показаниям нельзя откладывать или переносить; это включает в себя введение в течение 39 недель или кесарево сечение после консультации пациента.

Обезболивание и анестезия  — у  пациентов с известным или подозреваемым COVID-19 нейроаксиальный анестетик не противопоказан и имеет ряд преимуществ у рожениц: он обеспечивает хорошее обезболивание и, таким образом, снижает сердечно-легочную нагрузку от боли и беспокойства и, в свою очередь, снижает вероятность распространения вируса. , и он доступен в случае необходимости экстренного кесарева сечения, что устраняет необходимость в общей анестезии. Общество акушерской анестезии и перинатологии предлагает рассмотреть возможность приостановки использования закиси азота для обезболивания родов у этих пациентов из-за недостатка данных об очистке, фильтрации и потенциальной аэрозолизации систем закиси азота [ 127]. Они также призывают рассмотреть возможность ограничения использования внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом, из-за риска угнетения дыхания.

Общая анестезия (интубация и экстубация) считается процедурой аэрозолизации, поэтому во время такого кесарева сечения все вовлеченные медицинские работники должны носить специальные СИЗ (например, маски N-95 и т. Д.). (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): проблемы с анестезией, включая обеспечение проходимости дыхательных путей и инфекционный контроль» .)

Сульфат магния  —  У женщин с дыхательной недостаточностью, использование сульфата магния для захвата материнской профилактики и / или неонатальный нейропротекции должен быть решен на индивидуальной основе к случаю , так как препарат может дополнительно угнетают дыхания. Рекомендуется проконсультироваться со специалистами по охране здоровья матери и плода и специалистами по легочной / критической терапии. (См. «Преэклампсия: ведение и прогноз», раздел «Признаки отравления магнием» .)

Управление труда  —  В целом, управление труда не изменяется у женщин , рожавших в течение COVID-19 пандемии или у женщин с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 , который протекает бессимптомно или мягкий [ 121 ]. Контакт между людьми и время пребывания в родильном отделении и в больнице должно быть ограничено, насколько это возможно с точки зрения безопасности. Для пациентов, которым требуется созревание шейки матки, можно использовать амбулаторное механическое дозревание с баллонным катетером. Для стационарного созревания шейки матки использование двух методов (например, механического и мизопростола или механического и окситоцина) сокращает время от индукции до доставки по сравнению с использованием только одного агента. (См. «Методы созревания неблагоприятной шейки матки перед индукцией», раздел «Амбулаторное созревание шейки матки» и«Методы созревания неблагоприятной шейки матки перед индукцией», раздел «Баллонный катетер в сочетании с простагландинами» .

Женщинам с подозрением на COVID-19 рекомендуется непрерывный электронный мониторинг плода; сообщалось о повышенной частоте неутешительных записей, но в этих сериях случаев обычно высока доля женщин с пневмонией. У таких женщин необходимо тщательно контролировать потребление и выделение жидкости, и следует избегать агрессивной гидратации, поскольку это может привести к отеку легких и ухудшить оксигенацию матери, которая уже может быть нарушена [ 115 ]. Общий объем жидкости <75 см3 / час является разумным. Небеременным пациентам с тяжелой формой COVID-19 рекомендуется консервативное введение жидкости, если можно избежать гипотензии и гипоперфузии органов. (См. «Острый респираторный дистресс-синдром: поддерживающая терапия и оксигенация у взрослых», раздел «Введение жидкости» .

SARS-CoV-2 редко выявляется в вагинальном секрете или околоплодных водах, поэтому разрыв плодных оболочек и внутренний мониторинг сердечного ритма плода можно проводить по обычным показаниям, но данные ограничены [ 25 ]. Следует отметить, что роды и особенно толчки часто вызывают потерю кала, который может содержать вирус и распространять инфекцию [ 57,128 ].

Мы считаем, что следует ограничить использование вмешательств, которые могут повысить риск заражения и которые не доказали свою эффективность, например использование шарика для рождения или арахисового шарика. Поскольку кислород во время родов не имеет доказанной пользы для плода, от практики кислородной терапии матери для реанимации плода следует отказаться; используемые назальная канюля и маска для лица контактируют с дыхательными путями и выделениями матери, поэтому использование такого оборудования увеличивает риск заражения / контакта между пациентом и поставщиком. Наконец, мы выступаем за то, чтобы не откладывать толкание на втором этапе, хотя другие предлагали минимизировать продолжительность активного толчка, потому что глубокое дыхание и изгнание матери могут увеличить воздействие респираторного секрета пациента [ 115 ]. (Видеть« Внутриродовое отслеживание ЧСС плода категорий I, II и III: ведение», раздел «Внутриутробная реанимация» и «Нефармакологические подходы к лечению боли в родах», раздел «Родовой шар» и «Ведение нормальных родов и родоразрешения» , раздел «Толкание» .)

Процедуры родоразрешения  —  для женщин с известной или подозреваемой инфекцией ACOG заявил, что отсроченное пережатие пуповины вряд ли увеличит риск передачи патогенов от инфицированной матери к плоду [ 15 ]; тем не менее, некоторые учреждения решили запретить эту практику для доношенных новорожденных, у которых преимущества невелики, чтобы свести к минимуму воздействие на новорожденных любого вируса в ближайшем окружении и снизить вероятность того, что новорожденному потребуется фототерапия от желтухи. Некоторые учреждения также запрещают контакт кожа к коже в этих случаях [ 129 ], хотя Американская академия педиатрии не рекомендует этого делать [ 130].]. Похоже, что матери могут безопасно практиковать прикосновение кожи к коже и кормить грудью в родильном зале, если они носят хирургическую маску и соблюдают правила гигиены рук [ 131 ].

Если планируется, может быть проведен банк пуповинной крови; риск передачи COVID-19 через продукты крови не задокументирован и в настоящее время неясен [ 15 ].

Выше описаны процедуры тестирования вертикальной передачи. (См. Раздел «Риск врожденной инфекции» выше.)

Послеродовое кровотечение  —  большинство пациентов с COVID-19, у которых развивается послеродовое кровотечение, лечатся в соответствии со стандартными протоколами. (См. «Послеродовое кровотечение: медикаментозное и минимально инвазивное лечение» и «Послеродовое кровотечение: подходы к лечению, требующие лапаротомии» .)

Однако некоторые авторы предлагают избегать применения транексамовой кислоты у пациентов с COVID-19, поскольку ее антифибринолитические свойства могут повышать риск тромбоза у пациентов с гиперкоагуляцией, например, с тяжелым или критическим заболеванием [ 132 ]. Некоторые авторы предлагают избегать применения метилэргометрина, поскольку он связан с редкими случаями респираторной недостаточности и тяжелой вазоконстрикции у тяжелобольных [ 66 ]. Среди авторов этой темы нет единого мнения и нет данных, на которых можно было бы основывать рекомендацию.

Внутриродовая и послеродовая лихорадка  —  инфекция COVID-19 должна быть частью дифференциальной диагностики внутриутробной и послеродовой лихорадки, особенно когда она сопровождается респираторными симптомами и пониженной оксигенацией. Такие пациенты должны быть проверены на вирус, а также оценены общие причины интранатальной и послеродовой инфекции (например, хориоамнионит, эндометрит) [ 2 ]. (См. «Внутриродовая лихорадка» и «Послеродовой эндометрит» .)

ПОСЛЕДНИЙ УХОД

Профилактика венозной тромбоэмболии  — Следует рассмотреть вопрос о профилактике венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у послеродовых женщин с COVID-19, при этом решение должно приниматься на основе индивидуальной оценки риска. На практике существует большое разнообразие. Пациентам, которые не получали дородовую фармакологическую профилактику из-за COVID-19, мы не будем проводить послеродовую профилактику, если они остаются бессимптомными или имеют легкие симптомы и у них неосложненные роды без стандартных показаний для послеродовой профилактики ВТЭ. Для пациентов, получивших дородовую профилактику из-за COVID-19, некоторые органы рекомендуют прекратить профилактику после выписки из больницы при отсутствии постоянных факторов риска ВТЭ (например, иммобилизация, недавняя операция).66,115,133 ]. Более подробно эти вопросы обсуждаются отдельно. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция», раздел «Стационарная профилактика ВТЭ» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция»), раздел «Амбулаторная тромбопрофилактика» и «Использование антикоагулянтов во время беременности и послеродовой « .)

Материнский мониторинг

●Для бессимптомных пациенток с известным или подозреваемым COVID-19, послеродовое наблюдение за матерью является рутинным.

●У пациентов с легким заболеванием (см. «Классификация тяжести заболевания» выше) мы проверяем жизненно важные показатели и контролируем потребление и вывод каждые 4 часа в течение 24 часов после родов через естественные родовые пути и 48 часов после кесарева сечения.

●Для пациентов с умеренным заболеванием мы проводим непрерывный пульсоксиметрический мониторинг в течение первых 24 часов или до улучшения признаков и симптомов, в зависимости от того, что занимает больше времени. Тип и частота последующих лабораторных исследований и визуализации грудной клетки (первоначальная или повторная) зависят от курса пациента. Доступно несколько институциональных протоколов. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Институциональные протоколы» .)

●Пациентам с тяжелым или критическим заболеванием показан очень тщательный материнский мониторинг и уход в родильном отделении или отделении интенсивной терапии. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): неотложная помощь и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей» .)

Обследование младенцев  —  младенцы от матерей с подозрением или подтвержденным COVID-19 считаются подозреваемыми на COVID-19, и они должны быть проверены на РНК SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (RT-PCR) примерно в возрасте 24 часов. [ 125 ]. Если первый тест оказался отрицательным, повторное тестирование следует провести примерно в возрасте 48 часов; однако для бессимптомных новорожденных, которые, как ожидается, будут выписаны в возрасте <48 часов, достаточно одного теста, проведенного в возрасте от 24 до 48 часов.

Образец мазка берут из носоглотки, ротоглотки или носовой области. Серологическое тестирование не рекомендуется для диагностики острой инфекции у новорожденных. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Пациенты с подозрением или подтвержденным COVID-19» .)

Контакт матери и ребенка  —  риск заражения новорожденного SARS-CoV-2 от матери низок, и данные свидетельствуют об отсутствии разницы в риске заражения неонатальным SARS-CoV-2 вне зависимости от того, находится ли новорожденный в отдельной комнате или остается в ней. комната матери [ 125 ]. Однако матери должны носить маску и соблюдать гигиену рук во время контакта со своими младенцами, а в других случаях, когда это возможно, желательно физическое дистанцирование между матерью и новорожденным на расстояние более 6 футов или помещение новорожденного в инкубатор. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) высказала мнение, что матери, у которых есть подозрение, вероятность или подтверждение вирусной инфекции COVID-19, должны иметь возможность оставаться вместе со своими младенцами и практиковать контакт кожа к коже [ 134]. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют определить, следует ли разделить мать с известным или подозреваемым COVID-19 и ее ребенка в каждом конкретном случае, используя совместное принятие решений между матерью и клинической командой [ 125 ] . Факторы, которые следует учитывать, включают:

●Совместное проживание помогает наладить грудное вскармливание, способствует установлению связей и воспитанию родителей, а также способствует уходу, ориентированному на семью.

●Разлучение может быть необходимо матерям, которые слишком больны, чтобы заботиться о своих младенцах, или нуждаются в более высоком уровне ухода.

●Разделение может быть необходимо для новорожденных с повышенным риском тяжелого заболевания (например, недоношенных детей, младенцев с сопутствующими заболеваниями, младенцев, нуждающихся в более высоком уровне ухода).

●Разделение для снижения риска передачи инфекции от матери новорожденному нецелесообразно, если тест новорожденного дает положительный результат на SARS-CoV-2. Также, вероятно, бесполезно, если мать и новорожденный не смогут поддерживать разлучение после выписки до тех пор, пока они не будут соответствовать критериям для прекращения лечения.

Если осуществляется разделение матери и ребенка, следует учитывать следующее:

●Младенцы с подозрением на COVID-19 должны быть изолированы от других здоровых младенцев и лечиться в соответствии с Временными рекомендациями по профилактике и контролю инфекций для пациентов с подозрением или подтвержденным коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19) в медицинских учреждениях .

●Если другой здоровый член семьи обеспечивает уход за младенцем (например, пеленки, купание, кормление), он должен использовать соответствующие средства индивидуальной защиты (здоровые члены семьи должны носить халат, перчатки, маску для лица и средства защиты глаз).

После выписки из больницы  —  матери с подозрением или подтвержденным COVID-19 не считаются потенциальным риском передачи вируса новорожденным, если они выполнили критерии прекращения изоляции и меры предосторожности [ 125 ]:

●Прошло не менее 10 дней с момента появления первых симптомов (до 20 дней, если у них более серьезное или критическое заболевание или у них серьезно ослаблен иммунитет).

●С момента последней лихорадки прошло не менее 24 часов без жаропонижающих средств.

●Их другие симптомы улучшились.

Это стратегии прекращения передачи инфекции, основанные на симптомах и времени. Также существуют тестовые стратегии, которые подробно обсуждаются отдельно. Недостатком стратегий, основанных на тестах, является то, что положительный результат ОТ-ПЦР SARS-CoV-2 может сохраняться в течение нескольких недель и отражает присутствие вирусной РНК, но не обязательно означает, что жизнеспособный вирус присутствует и может передаваться [ 63 ]. Данные о постинфекционном риске передачи и личном иммунитете ограничены [ 135 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Выделение вирусов и период инфекционности») и«Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Риск передачи зависит от типа воздействия» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Прекращение применения мер предосторожности» .)

Грудное вскармливание и кормление смесью  —  риск передачи SARS-CoV-2 при проглатывании грудного молока неясен. Хотя несколько небольших серий сообщили , что все образцы грудного молока от матерей с COVID-19 испытали недостаток [ 44,136 ], другие исследователи сообщали впоследствии идентифицирующие образцы грудного молока , положительных в отношении SARS-COV-2 с помощью RT-PCR [ 55,137-139 ]. В исследовании ВОЗ образцы грудного молока от 43 матерей дали отрицательный результат на SARS-CoV-2 с помощью ОТ-ПЦР, а образцы от трех матерей дали положительный результат, но специфическое тестирование на жизнеспособный и инфекционный вирус не проводилось [ 134 ]. Образцы, положительные по результатам ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2, не обязательно содержат жизнеспособный и передаваемый вирус [ 139 ].

Существует общее мнение о том, что грудное вскармливание следует поощрять из-за его многочисленных преимуществ для матери и ребенка. В условиях материнской инфекции COVID-19 младенец может получить пассивную защиту от вируса антителами, поскольку грудное молоко является источником антител и других противоинфекционных факторов. (См. «Преимущества грудного вскармливания для младенцев» и «Материнские и экономические преимущества грудного вскармливания» .)

●Грудное вскармливание — Американская академия педиатрии поддерживает грудное вскармливание матерей с COVID-19, но матери должны соблюдать гигиену рук перед кормлением и носить маску во время кормления грудью. Этот подход учитывает очевидные преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка, низкую вероятность передачи материнской инфекции новорожденному при соблюдении мер предосторожности и нетяжелое течение инфекции новорожденного, когда она все же происходит. Эта политика была частично основана на исследовании, проведенном в Нью-Йорке, в ходе которого наблюдались 82 новорожденных из 116 матерей, у которых был положительный результат на SARS-CoV-2: ни один ребенок не был положительным на SARS-CoV-2 в послеродовой период, хотя большинство из них проживали в своих комнатах. матери и находились на грудном вскармливании [ 131]. Младенцы содержались в закрытом изолете во время пребывания в одной комнате, а матери носили хирургические маски, обращаясь с младенцами, и часто следовали протоколам мытья рук и груди.

●Кормление сцеженным грудным молоком — если мать и ребенок разделены, в идеале, младенец будет кормить сцеженным грудным молоком другим здоровым лицом, осуществляющим уход, до тех пор, пока мать не выздоровеет или не будет доказано отсутствие инфекции, при условии, что другой опекун здоров и соблюдает меры гигиены [ 116 ]. Сцеживание грудного молока важно для поддержания материнского молока.

Перед сцеживанием, в идеале с помощью специального молокоотсоса, мать должна надеть маску и тщательно вымыть руки и грудь водой с мылом, а также вымыть детали насоса, бутылочки и искусственные соски [ 140 ]. CDC выпустил руководство по чистке молокоотсосов и кормлению грудью . По возможности насосное оборудование должно быть тщательно очищено здоровым человеком.

Если кормление здоровым опекуном невозможно, матери с подтвержденным COVID-19 или матери с симптомами с подозрением на COVID-19 должны принять меры для предотвращения передачи инфекции младенцу во время кормления грудью (носить маску, соблюдать гигиену рук и груди, дезинфицировать общие поверхности, которые обратилась мать с симптомами). Однако следует отметить, что ценность мер предосторожности, таких как очищение груди перед кормлением / сцеживанием молока или дезинфекция внешних поверхностей устройств для сбора молока (например, бутылочек, пакетов для молока), для снижения потенциальной передачи SARS-CoV-2, формально не изучен [ 141 ].

Пастеризация с помощью держателя обычно используется в банках грудного молока и, по-видимому, устраняет репликационно- способный вирус SARS-CoV-2 [ 142,143 ].

●Смесь для кормления — в идеале женщины, которые предпочитают кормить ребенка смесью, должны кормить ребенка другим здоровым лицом. Если это невозможно или нежелательно, такие женщины также должны принять соответствующие меры инфекционного контроля, как описано выше, чтобы предотвратить передачу инфекции через тесный контакт во время кормления.

Безопасность противовирусных препаратов  —  Информация о переносе материнских лекарств в грудное молоко доступна в программе Lexicomp по взаимодействию лекарств, включенной в UpToDate и базу данных по лекарствам и лактации ( LactMed ) Национальной медицинской библиотеки. Что касается ремдесивира , младенцы вряд ли усваивают клинически значимое количество препарата с грудным молоком. Не сообщалось о серьезных побочных реакциях на лекарства у новорожденных, получавших внутривенную терапию ремдесивиром для лечения Эболы.

Обезболивание  —  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для лечения послеродовой боли. Как обсуждалось выше, беспокойство по поводу возможных негативных эффектов НПВП у пациентов с COVID-19 первоначально было вызвано отдельными сообщениями; последующие клинические или популяционные данные о риске НПВП остаются ограниченными. (См. Раздел «Использование стандартных лекарств для лечения осложнений беременности» выше.)

Учитывая неопределенность, мы предлагаем использовать ацетаминофен в качестве предпочтительного анальгетика, если это возможно, а если необходимы НПВП, следует использовать самую низкую эффективную дозу. Американский колледж акушеров и гинекологов, ВОЗ и Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендуют не избегать приема НПВП у пациентов с COVID-19 при наличии клинических показаний [ 15,83,104 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Неопределенность в отношении использования НПВП» .)

Постоянная и обратимая контрацепция  —  Постоянная контрацепция (стерилизация маточных труб) не добавляет значительного дополнительного времени или риска, когда выполняется при неосложненных родах кесарева сечения, и поэтому должна выполняться, если это запланировано. Постоянная контрацепция после естественных родов — это, скорее, выборная процедура, поэтому такие решения следует принимать на местном уровне, исходя из имеющихся ресурсов.

Если это не выполняется или если требуется обратимый метод контрацепции, следует предоставить альтернативную форму контрацепции (например, немедленную послеродовую обратимую контрацепцию длительного действия или депо ацетат медроксипрогестерона ), пока пациент желает использовать один из этих методов. Это позволяет избежать дополнительных амбулаторных послеродовых посещений. (См. «Обзор женской постоянной контрацепции» и «Послеродовая постоянная контрацепция: процедуры» и «Послеродовая контрацепция: консультации и методы» .)

Выписка из больницы  —  Мы предлагаем ранние выписку из стационара после родов, например, один день после вагинальных родов и не более двух дней после кесарева сечения, чтобы ограничить личный риск пациента в условиях стационара [ 121 ].

Кандидаты на разлучение матери и ребенка после выписки и критерии прекращения разлучения обсуждались выше. (См. Выше раздел «После выписки из больницы» .)

Посещение послеродового кабинета  —  изменение или сокращение послеродового амбулаторного лечения целесообразно для снижения риска случайного заражения. Например, с помощью телемедицины можно провести раннюю послеродовую оценку, в том числе оценку ран и артериального давления. Обширный послеродовой визит может быть важен и к 12 неделям, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями и для пациентов, утративших страховое покрытие в это время.

Все послеродовые пациенты должны проходить обследование на предмет послеродовой депрессии через четыре-восемь недель после родов. Наиболее широко используемым инструментом является самоотчет, Эдинбургская шкала послеродовой депрессии из 10 пунктов ( рис. 1A-B ), которую можно заполнить менее чем за пять минут [ 144 ], но существуют альтернативы. Как обсуждалось выше, следует также признать психологическое воздействие COVID-19, которое может включать в себя умеренную или тяжелую тревогу, и предложить поддержку. (См. «Послеродовая униполярная большая депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Оценка» .)

ЗАПИСИ БЕРЕМЕННОСТИРеестры разрабатываются для сбора данных о том, как COVID-19 влияет на беременность и новорожденных. Например:

●Регистр результатов CoRonavIrus по беременности (PRIORITY) — это официальный регистр США, который ведется Калифорнийским университетом в Сан-Франциско.

●Международный регистр воздействия коронавируса во время беременности (IRCEP) — еще один регистр, возглавляемый международной группой исследователей.

ВЫБРАННЫЕ РЕСУРСЫВ Соединенных Штатах Америки Американский колледж акушеров и гинекологов, Общество медицины матери и плода и Центры по контролю и профилактике заболеваний выпустили руководство по дородовой, интранатальной и послеродовой помощи во время пандемии COVID-19 [ 15,77 ]. Сюда входят общие рекомендации по тестированию и предотвращению распространения COVID-19 и предложения по изменению традиционных протоколов для дородовых посещений, акушерских ультразвуковых исследований, использования нестрессовых тестов и биофизических профилей, запланированной индукции или кесарева сечения и контакта с младенцем. Несколько других организаций выпустили руководящие принципы, которые в основном согласованы [ 145 ].

●Американский колледж акушеров и гинекологов информация о COVID-19

●Общество медицины матери и плода

●Королевский колледж акушеров и гинекологов

●Всемирная организация здравоохранения

●Центры по контролю и профилактике заболеваний:

•Беременность и кормление грудью

•Промежуточные соображения по профилактике инфекций и борьбе с коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19) в стационарных акушерских учреждениях

●Специальный веб-сайт ( www.pregnancycovid19.com ) с несколькими полезными ссылками и информацией о беременности, в том числе информацией для пациентов.

ЗАПИСЬ БЕРЕМЕННОСТИP regnancy Co R onav I рус O utcomes R , например , I s T R Y (ПРИОРИТЕТ) является общенациональным исследованием Соединенных Штатов беременных или недавно беременных женщин , которые либо под следствием или которые были подтверждены , чтобы иметь COVID-19 инфекцию. Поставщики медицинских услуг и пациенты могут отправлять информацию через priority.ucsf.edu .

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ОБЩЕСТВАСсылки на общественные и правительственные руководства из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — Международные руководящие принципы общественного здравоохранения и правительства» и «Ссылки на рекомендации общества: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — Рекомендации по оказанию специализированной помощи» и «Ссылки на рекомендации общества: Коронавирус). болезнь 2019 (COVID-19) — Ресурсы для пациентов » .)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВUpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «Помимо основ». Пособия по обучению пациентов основам написаны простым языком на уровне чтения с 5- го по 6- й класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о том или ином состоянии. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Обучающие материалы для пациентов Beyond the Basics длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10- го по 12- й класс и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и хорошо владеют медицинским жаргоном.

Вот статьи по обучению пациентов, относящиеся к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать эти темы или отправить их пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на самые разные темы, выполнив поиск по «информации о пациенте» и по интересующим ключевым словам.)

●Основные темы (см. «Обучение пациентов: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и беременность (Основы)» и «Обучение пациентов: Обзор Коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) (Основы)» )

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●Беременным женщинам следует следовать тем же рекомендациям, что и небеременным, чтобы избежать контакта с коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), вызывающим коронавирусную болезнь 2019 (COVID-19), при тяжелом остром респираторном синдроме. (См. Раздел «Профилактика» выше.)

●Клинические проявления COVID-19 у беременных аналогичны таковым у небеременных ( таблица 1 ). Положительный тест на SARS-CoV-2 обычно подтверждает диагноз COVID-19, хотя возможны ложноположительные и ложноотрицательные тесты. (См. Раздел «Клинические проявления» выше.)

●В регионах, где инфекция широко распространена, мы считаем целесообразным тестирование всех пациентов при поступлении к родам (или накануне, если госпитализация по расписанию), если тестирование доступно. В городе с высокой распространенностью инфекции большая часть бессимптомных пациентов (13,5 процента в одном исследовании), допущенных к родам, дали положительный результат, что имеет клинические последствия для сортировки, персонала и ухода за новорожденными. (См. «Меры предосторожности при инфекционном контроле» выше.)

●Беременность, по-видимому, не увеличивает восприимчивость к инфекции, и большинство инфицированных матерей выздоравливают, не рожая. Однако беременные женщины могут подвергаться повышенному риску тяжелого заболевания ( таблица 2 ), что требует госпитализации матери в отделение интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, а в редких случаях может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация. Сообщалось о материнской смертности, но не выше, чем среди небеременных женщин репродуктивного возраста. (См. Выше «Материнское течение» .)

●У инфицированных женщин, особенно у тех, у кого развивается пневмония, повышается частота преждевременных родов и кесарева сечения. Эти осложнения, вероятно, связаны с тяжелым заболеванием матери. Возникла ли внутриутробная инфекция, пока неизвестно. Сообщалось о нескольких ранних инфекциях новорожденных и плацентарных инфекциях, что указывает на возможную, но нечастую вертикальную передачу. Послеродовое заражение нельзя исключить однозначно. (См. «Осложнения беременности» выше и «Риск врожденной инфекции» выше.)

●Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода (SMFM) выпустили руководство по дородовой помощи во время пандемии COVID-19 (доступно на acog.org и SMFM.org ), включая общие рекомендации по тестированию предотвращение распространения COVID-19, предложения по изменению традиционных протоколов дородовых и послеродовых посещений и выписки из больницы, а также алгоритмы оценки и лечения. Эти модификации предназначены для беременностей с низким или высоким риском. (См. Разделы «Пренатальный уход» выше, «Выписка из больницы» выше и «Посещение послеродового отделения» выше.)

●Беременным женщинам, которые соответствуют критериям использования глюкокортикоидов для лечения COVID-19 и имеют повышенный риск преждевременных родов на сроках от 24 + 0 до 33 + 6 недель в течение следующих семи дней, мы должны начать терапию с помощью обычных доз дексаметазона. (четыре дозы по 6 мг, вводимые внутримышечно с интервалом 12 часов) или бетаметазон (две дозы по 12 мг, вводимые внутримышечно с интервалом 24 часа), чтобы вызвать созревание легких плода, с последующим введением преднизолона (40 мг перорально в день) или гидрокортизона(80 мг внутривенно дважды в день) для завершения курса материнских стероидов. Это позволяет избежать воздействия на плод длительного курса дексаметазона или бетаметазона, которые проникают через плаценту в метаболически активной форме и могут иметь побочные эффекты (например, повышенный риск преждевременных родов, долговременные нарушения развития нервной системы). (См. «Применение дексаметазона» выше и «Использование стандартных лекарств для лечения осложнений беременности» выше.)

●Для большинства женщин с недоношенным COVID-19 и нетяжелым заболеванием, у которых нет медицинских / акушерских показаний для своевременных родов, роды не показаны и в идеале будут происходить через некоторое время после получения отрицательного результата теста или снятия статуса изоляции, тем самым сводя к минимуму риск послеродового периода. передача новорожденному. Тяжелобольные пациенты с пневмонией COVID-19 на сроке от 32 до 34 недель беременности могут получить пользу от ранних родов. (См. «Сроки родов у инфицированных женщин» выше.)

●Как правило, ведение родов не меняется у женщин, рожающих во время пандемии COVID-19, или у женщин с подтвержденным или подозреваемым COVID-19. SARS-CoV-2 не был обнаружен в вагинальном секрете или околоплодных водах, поэтому разрыв плодных оболочек и внутренний мониторинг сердечного ритма плода могут выполняться по обычным показаниям, но данные ограничены. COVID-19 не является показанием для изменения маршрута доставки. Партнер / лицо поддержки должно пройти обследование в соответствии с политикой больницы, и тем, у кого есть какие-либо симптомы, соответствующие COVID-19, наличие подтвержденного случая в течение 14 дней или положительный тест на COVID-19 в течение 14 дней, не следует допускать к посещению. роды и роды. (См. Раздел «Ведение родов и родоразрешение» выше.)

●Пациентам с известным или подозреваемым COVID-19 нейроаксиальный анестетик не противопоказан и имеет ряд преимуществ у рожениц. Общество акушерской анестезии и перинатологии предлагает приостановить использование закиси азота для обезболивания родов у этих пациентов из-за недостаточности данных о потенциальной аэрозолизации систем закиси азота. (См. Раздел «Обезболивание и анестезия» выше.)

●При доставке пациентов с известным или подозреваемым COVID-19 некоторые учреждения предпочитают избегать отсроченного пережатия пуповины доношенных детей, у которых преимущества являются скромными, чтобы свести к минимуму воздействие на новорожденных любого вируса в непосредственной близости и снизить вероятность того, что новорожденный потребуется фототерапия от желтухи. (См. «Порядок доставки» выше.)

●Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для лечения послеродовой боли; однако есть отдельные сообщения о возможных негативных эффектах НПВП у пациентов с COVID-19. Учитывая неопределенность, мы используем ацетаминофен в качестве предпочтительного анальгетика, если это возможно, а если необходимы НПВП, следует использовать минимальную эффективную дозу. (См. Раздел «Обезболивание и анестезия» выше.)

●Младенцы, рожденные от матерей с известным или подозреваемым COVID-19, являются подозреваемыми на COVID-19 и должны быть проверены на РНК SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) примерно в возрасте 24 часов. (См. Выше «Обследование младенцев» .)

●Риск новорожденного заразиться SARS-CoV-2 от матери низок, и данные свидетельствуют об отсутствии разницы в риске неонатальной инфекции SARS-CoV-2, независимо от того, находится ли новорожденный в отдельной комнате или остается в комнате матери. Матери должны носить маску и соблюдать гигиену рук во время контакта со своими младенцами, а в других случаях, когда это возможно, желательно физическое дистанцирование между матерью и новорожденным на расстояние более 6 футов или помещение новорожденного в инкубатор. (См. Выше « Контакт матери и ребенка» .)

●Вирус был обнаружен в некоторых образцах грудного молока, но данные ограничены, и риск передачи ребенку при проглатывании грудного молока неясен. Передача капель новорожденному может происходить при тесном контакте во время кормления. У матерей с подтвержденным COVID-19 или у матерей с симптомами заболевания с подозрением на COVID-19, чтобы свести к минимуму прямой контакт, в идеале, младенец будет кормить сцеженным грудным молоком от другого лица, осуществляющего уход, до тех пор, пока мать не выздоровеет или не будет доказано отсутствие инфекции, при условии, что другой опекун здоров. и соблюдает правила гигиены. В таких случаях мать должна надеть маску и тщательно очистить руки и грудь перед сцеживанием; также следует очистить детали насоса, бутылки и искусственные соски. Если она кормит младенца непосредственно грудью, следует принять аналогичные меры личной гигиены.

●Несколько агентов проходят оценку для лечения COVID-19. Ремдесивир является наиболее многообещающим, и его применение у некоторых тяжелобольных беременных женщин не выявило токсичности для плода. (См. «Безопасность противовирусной лекарственной терапии» выше.)