ВВЕДЕНИЕВ конце 2019 года новый коронавирус был идентифицирован как причина кластера случаев пневмонии в Ухане, Китай. Впоследствии инфекция быстро распространилась по миру, что привело к глобальной пандемии. Коронавирус теперь обозначен как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), а вызываемое им заболевание — коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19). Спектр COVID-19 у взрослых колеблется от бессимптомной инфекции до легких симптомов респираторного тракта и тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и полиорганной дисфункцией. Наше понимание спектра заболеваний, а также оптимальных стратегий лечения продолжает развиваться.

В этой теме будет рассмотрено ведение взрослых пациентов с COVID-19 (предполагаемое и подтвержденное) в амбулаторных условиях, включая советы по самопомощи, телездравоохранение, управление амбулаторной клиникой и направление в отделение неотложной помощи (ED). Важно отметить, что существует ограниченный объем данных, используемых для разработки стратегий амбулаторного лечения, а описанный здесь подход основан на нашем клиническом опыте; Клиницисты должны принимать во внимание клинические и социальные обстоятельства отдельного пациента, а также доступные местные ресурсы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Непрерывный уход  — по  возможности мы предпочитаем ведение всех пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 в рамках программы амбулаторного лечения, которая включает:

●Инструменты самооценки. (См. «Инструменты самооценки пациента» ниже.)

●Первоначальная сортировка по телефону. (См. «Первоначальная сортировка по телефону» ниже.)

●Скоординированный подход к охвату и управлению, основанный на индивидуальном риске пациента, тяжести симптомов и временном течении болезни. (См. «Стратификация рисков» ниже, «Определите, требуется ли личное обследование» ниже и «Последующие действия по телемедицине» ниже.)

●Посещения клиницистов с помощью телемедицины (телефонный звонок или видеоплатформа) (первичная оценка и последующие визиты) [ 1,2 ]. (См. «Последующие меры по телездравоохранению» ниже.)

●COVID-19 тестирование. (См. «Подозрение на COVID-19 и роль тестирования» ниже.)

●Отдельная амбулаторная респираторная клиника или специальное помещение в амбулаторной клинике, предназначенное для лечения пациентов с COVID-19 и другими респираторными заболеваниями. Следует применять стратегии снижения риска заражения тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2) персоналом и другими пациентами [ 3 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в медицинских учреждениях» .)

Кроме того, амбулаторная клиника должна иметь тесные, скоординированные отношения с местным отделением неотложной помощи (ED) и работать в партнерстве в рамках программы непрерывного ухода. (См. Ниже «Обоснование амбулаторного ведения и удаленного лечения» .)

●Тесные рабочие отношения с местными чиновниками общественного здравоохранения и лидерами сообществ.

В такой системе пациенты могут участвовать в амбулаторной программе лечения COVID-19, связавшись со своим основным лечащим врачом, после выписки из отделения неотложной помощи или пребывания в стационаре.

Кроме того, в течение болезни и выздоровления пациенты смогут переходить в другие места оказания медицинской помощи для последующего наблюдения в соответствии с клиническими потребностями (например, от домашнего самообслуживания до амбулаторной клиники или оценки неотложной помощи, к телездравоохранению. последующее наблюдение и возвращение к самопомощи).

В сельских районах с ограниченными ресурсами, таких как резервации коренных американцев в Соединенных Штатах, а также в городских районах с недостаточным уровнем обеспеченности услугами, расширение этого континуума помощи может включать посещения врача на дому для оценки пациентов и членов семей из группы риска [ 4, 5 ]. Личное обследование на дому может способствовать более эффективному медицинскому ведению пациента, оценке потенциально инфицированных домашних контактов и предоставить возможность содействовать мерам инфекционного контроля. Клиницисты, посещающие на дому, должны носить соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ). (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Типы СИЗ» .)

Обоснование для управления амбулаторного и удаленного уход  —  управления амбулаторным подходят для большинства пациентов с COVID-19; Примерно у 80% пациентов болезнь протекает в легкой форме и не требует медицинского вмешательства или госпитализации [ 6,7 ]. Кроме того, для большинства пациентов предпочтение отдается дистанционному управлению (телемедицина) по следующим причинам:

●Удаленное управление может предотвратить ненужные личные посещения врача, в том числе посещения пунктов неотложной помощи и отделений неотложной помощи. Таким образом, это позволяет избежать дополнительной ненужной нагрузки на и без того перегруженную и перегруженную систему здравоохранения (включая использование ограниченных ресурсов, особенно СИЗ).

●При личном посещении врача требуется, чтобы пациент покинул свой дом, путешествуя общественным, частным или экстренным транспортом и потенциально подвергая других людей SARS-CoV-2. Кроме того, по прибытии в медицинское учреждение пациенты могут подвергать других пациентов и медицинских работников воздействию вируса.

Создание комплексной скоординированной программы амбулаторного лечения, включающей эти компоненты, может позволить большему количеству пациентов получать поддерживающую помощь дома и, при необходимости, в условиях амбулаторной клиники, что еще больше снизит использование ресурсов больницы и неотложной помощи.

Телездравоохранение использовалось для ведения пациентов во время предыдущих вспышек заболеваний, включая SARS, ближневосточный респираторный синдром (MERS) и грипп A H1N1 [ 8 ]. Однако дистанционная оценка не изучалась ни в условиях глобальной пандемии, ни при уходе за пациентами с COVID-19; Таким образом, доказательства, демонстрирующие улучшение результатов лечения COVID-19 на дому, отсутствуют.

Оценка телемедицины на COVID-19 во время пандемии может выполняться по телефону, на платформе телемедицины на основе видео или на коммерческой платформе видеочата; выбранный формат должен соответствовать применимым правилам конфиденциальности пациентов [ 9 ].

Гибкость в подходе к лечению  —  отсутствуют высококачественные данные, подтверждающие превосходство какой-либо отдельной стратегии амбулаторного лечения, а протоколы лечения разрабатываются и изменяются по мере развития понимания болезни.

Наш подход основан на нашем клиническом опыте лечения пациентов с COVID-19 и уделяет особое внимание предотвращению передачи инфекции, сохранению ограниченных ресурсов (включая тесты и СИЗ) и снижению нагрузки на перегруженные системы здравоохранения. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Профилактика» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика»), раздел «Тестирование на COVID-19 недоступно». и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Когда ограничены СИЗ» .)

Интенсивность (частота и продолжительность) амбулаторного наблюдения будет варьироваться в зависимости от риска развития тяжелого заболевания у пациента, будет зависеть от учреждения, региона и наличия ресурсов и, вероятно, будет меняться в зависимости от бремени болезни в данном месте. Например, некоторые учреждения смогли создать специализированные респираторные клиники, посвященные лечению пациентов с COVID-19, с доступными вариантами личного и удаленного лечения; во многих других местах этими пациентами занимаются врачи первичной медико-санитарной помощи, часто по согласованию с командой специально обученных врачей.

Кроме того, учреждениям может потребоваться пересмотреть протоколы, даже в течение нескольких недель, в ответ на резкий рост числа пациентов с подозрением на инфекцию, которых они лечат [ 10 ].

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКАБольшинство пациентов, которые обеспокоены COVID-19, даже с легкими симптомами, скорее всего, обратятся в систему здравоохранения. Для таких пациентов инструменты самооценки или дистанционная (телемедицина) оценка являются предпочтительными первоначальными подходами к ведению [ 11-13 ].

Инструменты самооценки пациентов  —  учебные материалы для пациентов, включая инструменты самооценки, могут помочь пациентам определить, необходима ли медицинская оценка, а упреждающее распространение этих материалов может повысить осведомленность и стимулировать их использование. Различные онлайн-инструменты самооценки, опубликованные медицинскими учреждениями [ 14 ] и государственными органами здравоохранения.может направлять пациентов через вопросы и подсказывать, когда обращаться за медицинской помощью; Следуя инструкциям, многие пациенты с легким заболеванием смогут выздороветь дома самостоятельно, без необходимости прямого контакта с врачом. Однако, прежде чем рекомендовать конкретный инструмент оценки, клиницисты должны тщательно изучить варианты, так как они могут превышать возможности пациентов с ограниченной санитарной грамотностью или могут быстро устареть в соответствии с быстро меняющимися рекомендациями.

В одном исследовании использование инструмента самооценки, встроенного в электронную медицинскую карту, позволило 40 процентам пациентов с симптомами быть надлежащим образом распределены по группам для самообслуживания [ 13 ]. Однако это исследование проводилось в условиях относительно низкой распространенности тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2) в сообществе, и может не соответствовать условиям с широко распространенной передачей инфекции в сообществе.

Первоначальная сортировка по телефону  —  в дополнение к инструментам самооценки, первоначальный звонок персонала клиники часто позволяет определить, какие пациенты подходят для самостоятельного ухода на дому, какие пациенты требуют своевременного посещения клинициста по телемедицине (телемедицина) и какие пациенты требуют посещение амбулатории или осмотр отделения неотложной помощи [ 15 ]. (См. Раздел «Стратификация рисков» ниже.)

Любого пациента с симптомами, указывающими на респираторную недостаточность или гипоксию (например, выраженная одышка в покое или спутанность сознания), следует направить на срочное личное обследование; подходящее место для лечения зависит от тяжести симптомов и обсуждается в другом месте. (См. «Личное обследование при умеренной / тяжелой одышке, гипоксии и опасения по поводу более высокого уровня остроты зрения» ниже.)

Подозрение на COVID-19 и роль тестирования  —  во время пандемии пациенты, которые живут в регионах с широко распространенной передачей инфекции в сообществе и имеют совместимые симптомы, обычно рассматриваются как имеющие COVID-19, даже если они не проходили тестирование или у них был первоначальный отрицательный результат. результат.

Пациенты с COVID-19 обычно сначала испытывают заболевание вирусного типа с симптомами, варьирующимися от легкой инфекции верхних дыхательных путей (например, фарингит, ринорея) до инфекции нижних дыхательных путей (например, кашель, лихорадка), гриппоподобных симптомов (например, , лихорадка, озноб, головная боль, миалгия) или гастроэнтерит (например, тошнота, рвота, диарея) ( таблица 1 ) [ 16,17 ]. Также может произойти потеря обоняния и вкуса [ 18,19 ], при этом обонятельная потеря обычно отмечается на ранней стадии заболевания [ 20,21 ]. Одышка, если она развивается, обычно возникает у большинства пациентов в период от четырех до восьми дней после появления симптомов, хотя может возникать и через 10 дней [ 16]. У пациентов с менее типичными симптомами, такими как изолированная ринорея или головная боль, при оценке вероятности заболевания из-за COVID-19 следует учитывать местную распространенность заболевания. Тем не менее, во время пандемии, COVID-19 не может быть исключена на основании истории болезни. Кроме того, даже в местах с высокой распространенностью COVID-19 следует учитывать возможность симптомов другой этиологии. (См. «Управление другими потенциальными причинами симптомов» ниже и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности», раздел «Первоначальное представление» .)

Доступность тестирования на SARS-CoV-2 сильно различается в зависимости от региона. Если возможности тестирования и соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ) позволяют, мы выступаем за широкое использование тестирования, включая сквозное тестирование, что важно для эпидемиологических целей. Однако, когда ресурсы ограничены, тестирование на SARS-CoV-2 у амбулаторных пациентов с легкой формой заболевания может быть недоступно и нецелесообразно; в США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американское общество инфекционных заболеваний предложили приоритеты для тестирования ( таблица 2 ). Конкретные критерии тестирования различаются в зависимости от местоположения, учреждения и со временем меняются. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Тестирование на COVID-19 недоступно» .)

У пациентов, которые могут пройти тестирование, обнаружение РНК SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) подтверждает COVID-19. Однако, учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов, отчасти из-за вариабельности выборки и вариабельности вирусной нагрузки, один отрицательный тест не исключает инфицирования у всех пациентов [ 22,23 ]. Если первоначальный тест отрицательный, но подозрение на COVID-19 остается (например, симптомы, наводящие на мысль без очевидной альтернативной причины) и подтверждение наличия инфекции важно для лечения или инфекционного контроля, мы рекомендуем повторить тест. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Отрицательный результат NAAT» .)

Выявление антител не имеет или очень ограничено для диагностики в амбулаторных условиях острых заболеваний; мы не используем серологические исследования для исключения или диагностики острой инфекции COVID-19. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Серология для выявления предшествующей / поздней инфекции» .)

Лабораторные исследования на SARS-CoV-2 подробно рассматриваются в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика» .)

Стратификация риска  —  наш ориентированный на пациента подход к управлению медицинской помощью основан на стратификации по риску развития тяжелых заболеваний и тщательном мониторинге респираторной декомпенсации. Пациенты без серьезных начальных симптомов, которые считаются достаточно стабильными, чтобы не требовать немедленного личного обследования, стратифицируются по риску для определения интенсивности (частоты и продолжительности) последующего наблюдения.

Оцените риск тяжелого заболевания  —  пожилой возраст и определенные хронические заболевания связаны с более тяжелым заболеванием и более высокой смертностью от COVID-19 ( таблица 3 ). В частности, факторы риска тяжелого заболевания включают:

●Возраст ≥65 лет

●Проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода

●Состояние с ослабленным иммунитетом, включая трансплантацию солидных органов, ВИЧ-инфекцию, другой иммунодефицит, прием иммунодепрессантов, включая системные кортикостероиды

●Хроническое заболевание легких, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму средней и тяжелой степени, муковисцидоз, легочный фиброз

●Сердечно-сосудистые заболевания

●Рак

●Гипертония

●Ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥30 кг / м 2 )

●Сахарный диабет

●Хроническое заболевание почек

●Хроническая болезнь печени

●Цереброваскулярное заболевание

●Неврологические расстройства, включая деменцию

●Расстройство употребления табака

●Гематологические нарушения, включая серповидно-клеточную анемию и талассемию.

●Беременность

Эти категории основаны на руководстве CDC , которое основано на данных когортных исследований, в которых пожилой возраст и многие из этих основных состояний были связаны с тяжелым заболеванием и смертью [ 7,24-29 ].

Кроме того, пациенты афроамериканского и латиноамериканского происхождения составляют непропорционально высокий процент госпитализаций и смертей [ 7,25,26,28,30,31 ]. Причины этого вывода неясны, но могут быть связаны с неравенством в социальных детерминантах здоровья (например, доступ к медицинскому обслуживанию, экономическая стабильность, среда обитания, общественный опыт, образование), которые предрасполагают к заболеванию [ 32 ]. Факторы риска тяжелой формы COVID-19 подробно обсуждаются в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Клинические особенности», раздел «Факторы риска тяжелого заболевания» .)

Важно отметить, что, хотя пациенты в возрасте ≥65 лет или с плохо контролируемыми хроническими заболеваниями имеют более высокий риск госпитализации и смерти, заражение SARS-CoV-2 может вызвать катастрофическое заболевание у любого пациента, даже среди тех, у кого нет эти факторы риска. Более того, у всех взрослых, даже в возрасте <65 лет, увеличение возраста связано с повышенным риском тяжелого заболевания.

Кроме того, хотя подавляющее большинство детей с COVID-19 имеют легкое заболевание [ 33,34 ], младенцы и дети с сопутствующими заболеваниями требуют тщательного наблюдения; тяжелое заболевание чаще всего встречается у детей с сопутствующими заболеваниями [ 35 ]. Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) — это редкое, но серьезное заболевание, о котором сообщалось у детей и подростков в связи с текущей или недавней инфекцией или воздействием COVID-19 [ 36-40 ]. Он имеет общие клинические признаки с болезнью Кавасаки (KD), шоком KD и синдромом токсического шока. Оценка и лечение детей, инфицированных COVID-19, подробно рассматриваются в других источниках. (Видеть«Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические проявления и диагностика у детей» и «Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19): мультисистемный воспалительный синдром у детей» .)

Оценить продолжительность и тяжесть симптомов

Конечно , время и развитие одышки  —  Для любого пациента с подозрением или подтвержденным COVID-19, мы устанавливаем болезнь график: в первый же день начались симптомы, наличие одышки, и день начала одышки. Хотя легкая одышка является обычным явлением, ухудшение одышки, особенно одышка в покое, и более сильный дискомфорт / стеснение в груди относятся к симптомам и указывают на развитие или прогрессирование легочного поражения. Траектория одышки в течение нескольких дней после ее появления особенно важна, поскольку значительное ухудшение и синдром острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) могут проявиться вскоре после появления одышки; в исследованиях среди пациентов, у которых развился ОРДС, прогрессирование ОРДС происходило в среднем через 2,5 дня после появления одышки [ 41-45]. У пациентов с высоким риском тяжелого заболевания ( таблица 3 ) усилия по аутрич-работе должны быть сосредоточены, особенно в дни после появления одышки, для оценки любого ухудшения респираторного статуса.

Неясно, у какого процента пациентов с COVID-19 развивается одышка, поскольку имеющиеся отчеты, вероятно, не репрезентативны для всех пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Однако у пациентов с симптоматической инфекцией одышка, скорее всего, развивается только в подгруппе пациентов. Например, одышка развилась у 19 процентов из примерно 1000 пациентов с COVID-19, поступивших в больницу в Ухане, Китай [ 46 ]. Однако в исследовании CDC с участием лабораторно подтвержденных пациентов с COVID-19 в США у 43 процентов взрослых с симптомами и 13 процентов детей с симптомами развилась одышка [ 35]. У пациентов, у которых появляется одышка, она обычно начинается, по крайней мере, через несколько дней после начала болезни. В одном исследовании с участием 41 госпитализированного пациента в Китае одышка развивалась в среднем через восемь дней после появления симптомов [ 47 ]. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Клинические особенности», раздел «Клинические проявления» .)

Оценка Одышка  —  Удаленная оценка одышки следует сосредоточиться на субъективных симптомов пациента, а также объективная оценка дыхания, в том числе ухудшение функции дыхания [ 48 ]. Мы начинаем с того, что спрашиваем, возникли ли у пациентов какие-либо затруднения с дыханием, кроме тех, которые связаны с кашлем. Если да, мы просим пациента описать трудности своими словами и оценить легкость и комфортность его речи (например, могут ли они комфортно говорить полными предложениями).

Кроме того, мы задаем вопросы, которые обеспечивают более объективную оценку изменений респираторного статуса, в том числе [ 48 ]:

●«Какие действия, которыми вы раньше могли заниматься без проблем, теперь вызывают у вас запыхание?»

●«Стало ли это хуже за последние один, два или три дня?»

●«Сидя неподвижно, вы дышите сильнее или быстрее, чем обычно?»

●«Можете ли вы больше не заниматься своими обычными домашними делами из-за одышки?»

●«У вас кружится голова при ходьбе?»

Мы используем эту оценку, чтобы классифицировать одышку по степени тяжести:

●Легкая одышка — одышка, которая не мешает повседневной деятельности (например, легкая одышка при такой активности, как подъем на один-два лестничных пролета или быстрая ходьба).

●Умеренная одышка — одышка, которая создает ограничения для повседневной деятельности (например, одышка, которая ограничивает способность подниматься на один лестничный пролет без необходимости отдыха, или мешает приготовлению еды и легким домашним делам).

●Сильная одышка — одышка, которая вызывает одышку в состоянии покоя, лишает пациента возможности говорить полными предложениями и мешает выполнять основные действия, такие как пользование туалетом и одевание.

Если возможно, телемедицинская консультация с возможностью видео может позволить еще лучше оценить респираторный статус, позволяя клиницисту наблюдать за респираторным паттерном пациента, включая использование дополнительных дыхательных мышц [ 11 ].

Наличие одышки, наряду с факторами риска развития тяжелого заболевания ( таблица 3 ), может использоваться клиницистами для определения того, требуется ли пациенту личное обследование. (См. Разделы «Оценка риска тяжелого заболевания» выше и «Определение необходимости личного обследования» ниже.)

Оценка оксигенации  —  если у пациента с COVID-19 есть доступ к надежному пульсоксиметру дома и он может адекватно измерить и сообщить о результатах врачу, измерение сатурации кислорода может использоваться в качестве дополнительной информации для оценки его клинического статуса. . Пациентам рекомендуется использовать пульсоксиметр на теплых пальцах, поскольку показания, полученные на холодных пальцах, могут быть не такими точными [ 49 ]. В амбулаторных условиях мы инструктируем пациентов проверять оксиметрию дважды в день и сообщаем нам, если значение опускается ниже 95 процентов.

●Для любого пациента с насыщением кислородом воздуха в помещении ≤94% требуется личное обследование. (См. «Личное обследование при умеренной / тяжелой одышке, гипоксии и опасения по поводу более высокого уровня остроты зрения» ниже.)

●Для пациентов, у которых насыщение кислородом воздуха в помещении составляет ≥95 процентов, решение о личной оценке зависит от других клинических характеристик, таких как тяжесть одышки, риск тяжелого заболевания и оценка общей остроты зрения. (См. Ниже «Определение необходимости личного осмотра» .)

Оксиметрию следует рассматривать только в контексте общей клинической картины пациента; нормальный уровень насыщения кислородом не может быть использован для исключения клинически значимого респираторного поражения у пациента с такими симптомами, как прогрессирующая или тяжелая одышка или высокий общий уровень остроты зрения (см. «Оценка общего уровня остроты зрения» ниже). Кроме того, хотя нормальная оксиметрия может быть обнадеживающей, нет гарантии, что респираторный статус не ухудшится по мере прогрессирования болезни.

Следует отметить, что мы не считаем показания насыщения кислородом, полученные через приложение («приложение») на мобильном телефоне, достаточно точными, чтобы зависеть от них для клинического использования [ 50 ].

Как и в случае одышки, наличие телемедицины с возможностью видео может позволить косвенную оценку гипоксии путем наблюдения цианоза, если таковой имеется [ 11 ].

Оценка общего уровня остроты зрения  —  в дополнение к оценке респираторного статуса мы оцениваем общий уровень остроты зрения пациента, задавая вопросы относительно ортостаза, головокружения, падений, гипотонии (если возможно измерение артериального давления в домашних условиях), изменения психического статуса (например, летаргии, спутанность сознания, изменение поведения, трудности с пробуждением), наблюдаемый цианоз и диурез. В то время как легкие симптомы ортостаза могут быть устранены с помощью инструкций по увеличению жидкости, изменения психического статуса, падения, цианоз, гипотензия, анурия и боль в груди, указывающие на острый коронарный синдром, вызывают беспокойство и требуют личного осмотра. (См. «Личное обследование при умеренной / тяжелой одышке, гипоксии и опасения по поводу более высокого уровня остроты зрения» ниже.)

Оцените домашнюю обстановку и социальные факторы  —  мы оцениваем способность пациентов контролировать свои симптомы и понимать важность обращения за медицинской помощью в случае прогрессирования симптомов. Пациентам, у которых отсутствует способность к самоконтролю и самоотчету, может потребоваться более интенсивная работа с персоналом для адекватного лечения дома.

Кроме того, в соответствии с временными руководящими принципами CDC по ведению домашнего хозяйства , мы оцениваем, подходят ли условия проживания пациента для ведения домашнего хозяйства и восстановления [ 51 ]; пациенты, находящиеся на дому, должны иметь возможность соблюдать соответствующие меры инфекционного контроля и изоляции на время болезни и выздоровления (включая использование отдельной спальни, если они не живут одни). Другие важные домашние ресурсы включают доступного опекуна, адекватный доступ к пище и, при необходимости, помощь в повседневных делах. Еще одно соображение — это то, есть ли у пациента члены семьи, подверженные повышенному риску тяжелого заболевания ( таблица 3 ). (Видеть«Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в домашних условиях» .)

ОПРЕДЕЛИТЬ, ГАРАНТИРУЕТСЯ ЛИЧНАЯ ОЦЕНКАНа основании приведенной выше оценки, в частности риска развития тяжелого заболевания, одышки и оксигенации, а также общего уровня остроты зрения, мы определяем срочность и соответствующие условия (личная оценка по сравнению с плановым наблюдением телемедицины или самопомощью) для дальнейшего лечения. . Для тех пациентов, которым требуется личное обследование, мы решаем, подходит ли оценка в амбулаторной клинике или отделении неотложной помощи (ED).

Хотя мы используем следующие общие критерии для определения наиболее подходящих клинических условий для очной оценки, эти критерии не являются фиксированными и будут варьироваться в зависимости от учреждения, региона и со временем с изменением доступности ресурсов и вариантов лечения.

Личное обследование на предмет умеренной / тяжелой одышки, гипоксии и озабоченность по поводу более высокого уровня остроты зрения  —  все пациенты с умеренной или тяжелой одышкой, исходной сатурацией кислородом ≤94% в помещении или симптомами, соответствующими более высокому уровню остроты зрения, требуют личного осмотра. , либо в отделении неотложной помощи, либо в амбулаторной клинике, в зависимости от серьезности результатов.

Критерии для оценки ЭД и вероятной госпитализации  —  Мы обычно относятся пациенты с одним или несколькими из следующих признаков в ED для дальнейшего управления и вероятной госпитализации:

●Сильная одышка (одышка в покое и нарушение способности говорить полными предложениями) (см. Выше раздел «Оценка одышки » )

●Насыщение кислородом воздуха в помещении ≤90 процентов, независимо от тяжести одышки (см. «Оценка оксигенации» выше)

●Что касается изменений в ментальности (например, путаница, изменение в поведении, трудности в будить) или другие признаки и симптомы гипоперфузии или гипоксии (например, падает, гипотензия, цианоз, анурия, боль в груди , наводящий острого коронарного синдрома) (см «Оценка общий уровень остроты зрения ‘ выше)

Пациенты, отвечающие вышеуказанным критериям, обычно поступают в больницу для стационарного обследования и лечения. Однако не существует фиксированных критериев для поступления в стационар с COVID-19; критерии различаются в зависимости от страны, региона и доступности терапии, специфической для COVID-19 (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Лечение, специфичное для COVID-19»)). Кроме того, в районах с высокой распространенностью инфекции критерии также могут варьироваться в зависимости от наличия больничных ресурсов. Более низкий порог госпитализации возможен в условиях, когда бремя болезни не превышает наличия ресурсов; В Соединенных Штатах Группа рекомендаций по лечению COVID-19 Национального института здравоохранения (NIH) предлагает госпитализацию большинства пациентов с умеренным и тяжелым заболеванием (например, с признаками инфекции нижних дыхательных путей с гипоксией или без нее) [ 52 ]. Кроме того, разрабатываются модели для прогнозирования вероятности критического заболевания у госпитализированных пациентов с COVID-19, хотя ни одна из них не была проверена для оценки и ведения амбулаторных пациентов [ 53 ].

Поскольку наши стационарные больничные ресурсы опережают количество пациентов в условиях резкого всплеска случаев COVID-19, мы создали амбулаторную систему для тщательного наблюдения и наблюдения за такими пациентами, которые не поступают. Однако этот подход может не подходить в условиях более ограниченных амбулаторных ресурсов. (См. Ниже «Пациенты, подходящие для обследования в клинике» .)

Пациенты, подходящие для обследования в клинике  —  Пациенты с одним или несколькими из следующих признаков обычно подходят для обследования в амбулаторной клинике (в идеале — в специализированной клинике респираторных заболеваний / COVID-19, если таковая имеется), при условии, что они не соответствуют ни одному из вышеуказанных критериев для оценка в ED:

●Легкая одышка у пациента с сатурацией кислорода в воздухе помещения от 91 до 94 процентов (см. Выше « Оценка одышки » )

●Легкая одышка у пациента с высоким риском тяжелого заболевания ( таблица 3 ) (см. «Оценка риска тяжелого заболевания» выше и «Оценка одышки» выше)

●Умеренная одышка у любого пациента

●Симптомы, которые достаточно серьезны, чтобы потребовать личного осмотра (например, легкий ортостаз), но недостаточно серьезны, чтобы потребовать направления к специалисту по неотложной помощи (см. «Оценка общего уровня остроты зрения» выше)

Клиническая оценка  —  для пациентов, обследованных в амбулаторной клинике (если возможно, в респираторной клинике / клинике COVID-19), мы оцениваем респираторный статус и кровообращение пациента, а также оцениваем другие потенциально излечимые причины симптомов [ 16 ]. (См. Раздел «Устранение других потенциальных причин симптомов» ниже.)

Основываясь на тщательном анамнезе и физическом осмотре, включая показатели жизненно важных функций, а также измерения сатурации кислорода в состоянии покоя и при ходьбе, мы затем определяем, подходит ли пациент для самопомощи, ведения домашнего хозяйства с последующим наблюдением с помощью телемедицины или перевода в больницу. ED для дальнейшего обследования или возможной госпитализации.

В нашей практике мы обнаружили, что лабораторные исследования и визуализация грудной клетки имеют ограниченную полезность при оценке большинства пациентов с COVID-19 в амбулаторных условиях; Клиническая картина пациента является более важным фактором при принятии управленческого решения. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): клинические признаки», раздел «Лабораторные данные» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): клинические особенности», раздел «Результаты визуализации» ).

●Пациенты, которым требуется дополнительный кислород, переводятся в отделение неотложной помощи для госпитализации и лечения COVID-19. Ведение госпитализированных взрослых с COVID-19 обсуждается в другом месте. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Определение степени тяжести заболевания» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Подходы» ).)

●Некоторым пациентам без потребности в дополнительном кислороде также может потребоваться дальнейшая оценка ЭД и возможная госпитализация (например, пациенты с спутанностью сознания, слабостью, прогрессирующей одышкой). (См. «Критерии оценки ЭД и вероятной госпитализации» выше.)

●Другие пациенты с менее тяжелым течением болезни могут быть направлены на стационарное лечение или пройти лечение в амбулаторной клинике; решение о ведении таких пациентов в амбулаторных условиях (например, возможность вводить внутривенные жидкости и лекарства и организовать последующее амбулаторное наблюдение) или принять их в качестве стационарных пациентов будет варьироваться в зависимости от учреждения, региона, наличия ресурсов и возможностей больницы, а также со временем и, таким образом, повлияют на это определение. Мы также принимаем во внимание домашнюю обстановку пациента и социальные факторы при определении целесообразности продолжения амбулаторного лечения (клиника и телемедицина).

Ведение на дому без личного осмотра для других  —  большинство пациентов без умеренной или тяжелой одышки или гипоксии могут оставаться дома для лечения без личного осмотра, при условии, что они могут достоверно сообщить об ухудшении симптомов и самоизолироваться на ожидаемую продолжительность болезни .

Компоненты ведения на дому и консультирования пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 обсуждаются в другом месте. (См. Раздел «Ведение и консультирование для всех амбулаторных пациентов» ниже.)

Необходимость наблюдения за такими пациентами с помощью телемедицины зависит от их риска тяжелого заболевания и степени одышки ( таблица 3 ) (см. «Оценка риска тяжелого заболевания» выше и «Оценка одышки » выше):

●Пациенты, не входящие в группу высокого риска тяжелого заболевания и не страдающие одышкой, выписываются на дому для самообслуживания; им не нужна личная оценка или запланированные контрольные посещения телемедицины. Они получают инструкции связаться со своим врачом при любых ухудшающихся симптомах.

●Пациенты, не входящие в группу высокого риска тяжелого заболевания и у которых наблюдается легкая одышка, не нуждаются в личном обследовании, но им назначены контрольные визиты для телемедицины.

●Пациентам с высоким риском тяжелого заболевания и без одышки запланированы контрольные визиты для телемедицины.

Частота и содержание последующей оценки телездравоохранения обсуждаются в другом месте. (См. «Последующие меры по телездравоохранению» ниже.)

Уход под присмотром для облегчения изоляции  —  Пациенты, которые подходят для ухода на дому (с последующим наблюдением с помощью телемедицины или без него), но не могут получить адекватное лечение в обычных условиях проживания, являются кандидатами на временное убежище в учреждениях по уходу под присмотром, если таковые имеются [ 54 ].

В частности, пациентам, которые могут быть не в состоянии адекватно самоизолироваться (например, пациенты, живущие в семьях, состоящих из нескольких поколений, пациенты, живущие с людьми из группы высокого риска ( таблица 3 ), пациенты, испытывающие бездомность), должны быть предоставлены ресурсы, такие как специальные жилые единицы, где они доступны [ 55-57 ]. Разрушение семей следует сводить к минимуму. Следует сделать все возможное, чтобы избежать госпитализации просто с целью облегчить самоизоляцию, поскольку этот вариант обычно не доступен в регионах с широко распространенным заболеванием.

К сожалению, специализированные учреждения интернатного типа для пациентов с COVID-19 не широко доступны во многих странах и регионах, поэтому следует изучить возможности самоизоляции на уровне сообществ.

ВЕДЕНИЕ И КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЛЯ ВСЕХ АМБУЛАТОРИЙКогда это клинически целесообразно, обычно предпочтительно вести пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 удаленно, через телемедицинские визиты. (См. Выше «Обоснование амбулаторного и удаленного лечения» .)

Промежуточные рекомендации по амбулаторному ведению пациентов с COVID-19 предоставлены Всемирной организацией здравоохранения , Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США, Национальным институтом здравоохранения и качества обслуживания (NICE) в Великобритании, и несколько академических медицинских центров [ 58-62 ]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Институциональные протоколы» .)

Инфекционный контроль  —  мы подчеркиваем важность инфекционного контроля и самоизоляции для всех пациентов и даем инструкции относительно предполагаемой продолжительности изоляции. Они подробно рассмотрены в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в домашних условиях» .)

Управление Симптома и восстановление ожидание  —  симптоматическое лечение включает жаропонижающие и болеутоляющие средства для лихорадка, миалгии, и головных болей. Обычно мы предпочитаем ацетаминофен ; однако мы информируем пациентов, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) допустимо, если симптомы не реагируют на ацетаминофен. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Неопределенность в отношении использования НПВП» .)

У некоторых пациентов с кашлем или одышкой может наблюдаться симптоматическое улучшение при самопренинге (отдыхе в положении лежа, а не на спине) [ 63 ]. Кроме того, мы проводим обучение дыхательным упражнениям ( таблица 4 ); Эти упражнения используются, чтобы помочь пациентам с заболеваниями легких справиться с одышкой, хотя они не оценивались у пациентов с COVID-19.

Однако пациентов предупреждают, что при прогрессировании респираторных симптомов, особенно обострения одышки, следует обратиться к врачу для дальнейшего обследования. (См. «Повторное обследование при усилении одышки» ниже.)

Вся остальная помощь обычно является поддерживающей, аналогичной той, которая рекомендована при других острых вирусных заболеваниях:

●Мы советуем пациентам сохранять высокий уровень гидратации, особенно пациентам с устойчивой или высокой лихорадкой, у которых незначительные потери жидкости могут быть значительными.

●Постоянный кашель, мешающий спать или вызывающий дискомфорт, можно контролировать с помощью безрецептурных лекарств от кашля (например, декстрометорфана ) или бензонатата по рецепту , от 100 до 200 мг перорально три раза в день по мере необходимости.

●Мы советуем отдыхать по мере необходимости во время острого заболевания; для пациентов без гипоксии рекомендуется частое перемещение и передвижение. Кроме того, мы рекомендуем всем пациентам повышать активность, как только это станет возможным во время выздоровления.

Кроме того, мы информируем пациентов о широком диапазоне времени до исчезновения симптомов и полного выздоровления от COVID-19. Хотя ранние данные из Китая предполагали, что пациенты с легким заболеванием выздоравливают через две недели, а пациенты с более тяжелым заболеванием выздоравливают через три-шесть недель [ 64 ], накопление данных позволяет предположить, что курс выздоровления более вариабельный, часто более продолжительный и может зависеть от преморбидные факторы риска (например, возраст, состояние здоровья) в дополнение к тяжести заболевания [ 65 ]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): клинические особенности», раздел «Выздоровление и отдаленные последствия» .)

Например, при опросе 292 амбулаторных пациентов, выздоравливающих от COVID-19, в среднем 35 процентов не вернулись к исходному состоянию здоровья через 14–21 день; У более молодых пациентов реже наблюдались остаточные симптомы по сравнению с пациентами старшего возраста (26 процентов в возрасте от 18 до 34 по сравнению с 47 процентами в возрасте старше 50 лет) [ 66 ]. Кроме того, среди всех возрастных групп количество сопутствующих заболеваний было связано с длительным заболеванием; молодые и здоровые пациенты с легкой формой заболевания обычно выздоравливают раньше, в то время как пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями выздоравливают дольше. Чаще всего сообщалось о сохранении утомляемости, одышки и головной боли.

Управление других потенциальных причин симптомов  —  Поскольку симптомы COVID-19 может частично совпадать с многими общих условиями, важно рассмотреть другие возможные этиологические симптомы, включая другие респираторные инфекции (например, грипп, стрептококковый фарингит, внебольничная пневмония [CAP ]), застойной сердечной недостаточности, обострения астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и даже тревоги ( таблица 1 ) [ 16 ].

Для состояний, которые можно лечить дистанционно, таких как возможный стрептококковый фарингит, легкие обострения астмы или легкие обострения хронической застойной сердечной недостаточности (ЗСН), мы часто будем лечить без личного осмотра, но с запланированными ежедневными контрольными визитами телемедицины. Управление конкретными заболеваниями обсуждается в соответствующих тематических обзорах UpToDate.

Также следует учитывать распространенность других заболеваний. Например, в регионах, где распространен COVID-19 и активность сезонного гриппа остается высокой, пациенты с симптомами, соответствующими обоим состояниям, должны лечиться от гриппа эмпирически.

Мы также учитываем распространенность COVID-19 в обществе, решая, стоит ли оценивать пациента лично; Однако клиническая оценка остается наиболее важным фактором при принятии этого решения. Например, в регионах с высокой распространенностью COVID-19 следует по возможности избегать или минимизировать личные оценки; дистанционная оценка и лечение легкой одышки, если это клинически целесообразно, предпочтительнее. (См. «Повторное обследование при ухудшении одышки» ниже и «Рассмотрение дополнительных причин ухудшения одышки» ниже.)

Ограниченная роль COVID-19 специфической терапии  —  COVID-19 специфической терапии не следует назначать в амбулаторных условиях за пределами клинических испытаний [ 67 ]. Хотя качественные данные ограничены, ни одно вмешательство не доказало свою эффективность при нетяжелой форме COVID-19, и существуют опасения по поводу потенциальной токсичности в неконтролируемых условиях [ 68 ].

В частности, гидроксихлорохин получил значительное внимание как средство с возможной противовирусной активностью, но испытания не показали явной клинической пользы для пациентов с COVID-19, в том числе для пациентов с лечением в амбулаторных условиях [ 69,70 ]. Хотя в некоторых наблюдательных и неопубликованных анекдотических отчетах предполагалось клиническое преимущество гидроксихлорохина, они могут быть связаны с рядом потенциальных факторов [ 71], а рандомизированные исследования предлагают более качественные доказательства того, что гидроксихлорохин не доказал свою роль в лечении COVID-19. Например, в открытом исследовании с участием 293 пациентов с COVID-19 легкой степени тяжести, которым не требовалась госпитализация, гидроксихлорохин, введенный в течение пяти дней с момента появления симптомов, не снизил вирусные уровни на 3 или 7 день по сравнению с отсутствием лечения [ 69 ]. Кроме того, не было статистически значимого снижения частоты госпитализаций или времени до исчезновения симптомов. Частота побочных эффектов, в первую очередь желудочно-кишечных симптомов, была выше при приеме гидроксихлорохина.

Большинство методов лечения COVID-19, включая дексаметазон , используются и проходят оценку у госпитализированных пациентов с более тяжелым заболеванием; они подробно обсуждаются в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Ведение госпитализированных взрослых», раздел «Лечение, специфичное для COVID-19» .)

Заинтересованные пациенты могут быть направлены на клинические испытания лечения COVID-19, если они доступны на местном уровне. Каталог клинических испытаний можно найти на сайте covid-trials.org ; список исследований можно отфильтровать по настройке (например, амбулаторные или стационарные).

Медикаментозное лечение  —  Как правило, обычный домашний режим приема лекарств не корректируется, хотя могут потребоваться некоторые изменения.

Мы советуем пациентам, которые используют небулайзерные лекарства, избегать их использования в присутствии других людей и по возможности использовать дозированные ингаляторы, чтобы избежать потенциальной аэрозолизации тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2). (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Избегание приема лекарств в небулайзерах» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): критические состояния и проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей», раздел «Лекарства в небулайзерах ( спонтанно дышащие пациенты) ‘ .)

Если пациенты уже используют устройство постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BPAP) для лечения обструктивного апноэ во сне, они могут продолжать использовать свой аппарат; как и с небулайзерами, им рекомендуется использовать устройство только изолированно от других.

Для пациентов, принимающих иммуномодулирующие препараты, мы консультируемся с лечащим врачом об относительных рисках и преимуществах временного прекращения их приема, которые зависят от показаний и тяжести основного состояния. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с трансплантацией твердых органов», раздел «Регулировка иммуносупрессии» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): уход за пациентами с системным ревматическим заболеванием во время пандемии», раздел на тему «Ведение лекарств с подтвержденным или предполагаемым COVID-19» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с желудочно-кишечными заболеваниями у взрослых», раздел «Корректировка приема лекарств от ВЗК» и«Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): риски заражения, клинические проявления, тестирование и лечение больных раком», раздел «Первоначальный подход» .)

Тромбопрофилактика может быть подходящей для некоторых пациентов, например, пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии. Это обсуждается более подробно в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция», раздел «Амбулаторная тромбопрофилактика» .)

Более подробно лечение лекарствами рассматривается в другом месте. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Лечение хроническими лекарствами» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Неопределенность в отношении использования НПВП»). и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Избегание приема лекарств в небулайзерах» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Иммуномодуляторы» и «Коронавирус». болезнь 2019 (COVID-19): вопросы, связанные с заболеванием почек и гипертонией », раздел««Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): гиперкоагуляция», раздел «Амбулаторная тромбопрофилактика» .)

Консультации по предупреждающим симптомам  —  Мы консультируем всех пациентов по предупреждающим симптомам, которые должны потребовать повторной оценки с помощью телемедицинского визита и лично, включая оценки в отделении неотложной помощи (ED). К ним относятся новые проявления одышки, ухудшение одышки, головокружение и изменения психического статуса, такие как спутанность сознания. Пациентов информируют о динамике симптомов и возможном развитии респираторной недостаточности, которая может произойти в среднем через неделю после начала болезни. Кроме того, мы оцениваем наличие поддержки дома, гарантируем, что они знают, к кому обращаться, если им понадобится помощь, и уточняем, когда и как получить доступ к неотложной медицинской помощи.

Пациентам с обструктивным заболеванием легких (например, ХОБЛ или астмой) особенно рекомендуется внимательно следить за своим респираторным статусом и предупреждать о том, чтобы не предполагать, что ухудшение одышки связано с обострением основного заболевания легких.

Решение задач лечения  —  Учитывая потенциальную серьезность COVID-19, все пациенты должны иметь обновленную информацию о медицинском доверенности и предварительную директивную информацию в своих электронных медицинских картах.

У пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями и плохим состоянием здоровья COVID-19 может вызывать катастрофические заболевания, включая дыхательную недостаточность из-за острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Среди таких пациентов у тех, у кого развиваются опасные для жизни осложнения, вероятно, будет плохой исход, несмотря на использование агрессивных мер, таких как искусственная вентиляция легких. Для пациентов, которые подвержены высокому риску осложнений и имеют наименьшую вероятность выживания, целесообразность госпитализации и искусственной вентиляции легких следует обсудить до значительного ухудшения клинического состояния. Таким пациентам может быть целесообразно обратиться к стратегиям паллиативной помощи на дому в ожидании необходимости. Во многих учреждениях есть программы паллиативной помощи и хосписов для оказания квалифицированной медсестринской и социальной помощи пациентам и их семьям. (Видеть«Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): неотложная помощь и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей», раздел «Повышенная пропускная способность и распределение ограниченных ресурсов» и «Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): критические состояния и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей», раздел « Проблемы с окончанием срока службы » и « Предварительное планирование ухода и предварительные указания », раздел« Ресурсы по COVID-19 » .)

Донорство плазмы выздоравливающих  —  Мы призываем всех подходящих пациентов сдавать плазму выздоравливающих после выздоровления от COVID-19. Чтобы иметь право на сдачу плазмы, пациенты должны соответствовать общим критериям для сдачи крови (которые были пересмотрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США [FDA] в апреле 2020 года для увеличения пула потенциальных доноров крови) и конкретным рекомендациям по выздоровлению от COVID-19 [ 72 ]. (См. «Скрининг доноров крови: история болезни», раздел «Пересмотренные критерии отсрочки пандемии COVID-19» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): ведение госпитализированных взрослых», раздел «Плазма выздоравливающих и другие методы лечения на основе антител»). ‘ .)

ПОСЛЕДУЮЩИЕ МЕРЫ TELEHEALTH

Частота наблюдения  —  для пациентов с COVID-19, которые определены как подходящие для домашнего лечения с последующим наблюдением с помощью телемедицины, частота посещений телемедицины определяется их риском тяжелого заболевания, тяжестью респираторных симптомов и нашим уровнем комфорта с их способность самостоятельно сообщать об ухудшении симптомов. (См. Выше «Управление домом без личной оценки других» .)

●Для большинства пациентов посещение телемедицины запланировано на 4, 7 и 10 дни (после начала клинического заболевания).

●Тем не менее, для пациентов, вызывающих у нас наибольшее беспокойство, мы обычно планируем первое последующее посещение телемедицины в течение 24 часов. Это включает:

•Пациенты в возрасте ≥65 лет, у которых есть один или несколько дополнительных факторов риска тяжелого заболевания ( таблица 3 ) (см. «Оценка риска тяжелого заболевания» выше)

•Любой пациент с умеренной одышкой на момент первоначального обследования (см. Раздел «Оценка одышки » выше).

•Пациенты, которые могут быть кандидатами на стационарное лечение, но находятся на лечении дома из-за ограниченных ресурсов и возможностей больницы (см. Выше раздел «Оценка клиники» )

•Пациенты, которые, по нашему мнению, могут не достоверно сообщать об ухудшении симптомов.

Для этих пациентов частота последующих посещений телемедицины может быть сокращена до одного раза в день, если состояние пациента остается клинически стабильным.

Повторная оценка одышки и гипоксии  —  при каждом посещении телемедицины мы оцениваем респираторный статус пациента, уделяя особое внимание оценке новой или ухудшающейся одышки и гипоксии, поскольку это наиболее вероятные показания, требующие повторной клинической оценки личного кабинета и возможной госпитализации. Кроме того, мы оцениваем общий уровень остроты зрения, гарантируя, что состояние пациента остается достаточно клинически стабильным для дистанционного лечения. (См. «Оценка одышки» выше и «Оценка общего уровня остроты зрения» выше.)

Повторное обследование на предмет обострения одышки  —  Всем пациентам, у которых развивается обострение или более тяжелая одышка, требуется дальнейшее обследование и лечение. Мы используем те же критерии для определения того, нужно ли пациента обследовать лично, что и при первоначальной оценке. (См. Выше «Определение необходимости личного осмотра» .)

Для пациентов, которые не соответствуют критериям для личного обследования и у которых есть потенциально излечимые причины одышки на основании клинического анамнеза (например, тревога, легкое обострение застойной сердечной недостаточности, легкая астма или обострения хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]), мы обычно лечат эти состояния удаленно. Тем не менее, за этими пациентами внимательно наблюдают с ежедневными посещениями телемедицины, по крайней мере, в течение следующих нескольких дней или до тех пор, пока их состояние не улучшится. Частота и продолжительность последующего наблюдения определяется их клиническим течением.

Одышка, достаточно сильная, чтобы мешать повседневной деятельности или вызывать трудности с речью, требует личного осмотра. Кроме того, новая одышка у пациента с высоким риском тяжелого заболевания должна потребовать личного обследования ( таблица 3 ). (См. Раздел «Оценка риска тяжелого заболевания» выше.)

Личное обследование должно происходить в наиболее подходящих клинических условиях, в зависимости от тяжести одышки, и может варьироваться в зависимости от системы здравоохранения. (См. «Личное обследование при умеренной / тяжелой одышке, гипоксии и опасения по поводу более высокого уровня остроты зрения» выше.)

Рассмотрим дополнительные причины ухудшения одышки  — Кроме того, даже несмотря на то, что некоторых пациентов с ухудшающимися симптомами можно лечить дистанционно, мы проводим личное обследование, если у них есть жалобы, указывающие на серьезные состояния или осложнения, которые не поддаются лечению с помощью телездравоохранения, такие как тяжелая внебольничная пневмония (ВП; например, новый продуктивный кашель, плевритный дискомфорт в груди), обострение астмы или ХОБЛ (например, кашель, учащение хрипов), тромбоэмболия легочной артерии (например, усиление одышки, плевритная боль в груди, кровохарканье), сердечная недостаточность (усиление одышки, отек, ортопноэ) или острый перикардит (например, боль в груди). Эта оценка может проводиться в клинике респираторных заболеваний (COVID-19) или в соответствующем клиническом учреждении. Обсуждение оценки и лечения этих состояний можно найти в соответствующих разделах UpToDate.

В частности, пациенты с подозрением на COVID-19 и одышкой, у которых есть основное обструктивное заболевание легких (включая ХОБЛ и астму), представляют собой уникальные проблемы лечения. У таких пациентов одышка может быть просто следствием обострения непроходимости, и клинически невозможно провести различие между изолированным обострением основного заболевания легких и обострением, связанным с COVID-19. В таких случаях предполагаемое обострение астмы или ХОБЛ следует лечить коротким курсом пероральных кортикостероидов и более частым применением бета-агонистов короткого действия. Пациентов, получающих кислород в домашних условиях на исходном уровне, следует обследовать на предмет повышенной потребности в кислороде. (См. «Обзор лечения астмы», раздел «Рекомендации, связанные с пандемией COVID-19» и«Ведение обострений хронической обструктивной болезни легких» .)

АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ПАЦИЕНТА ИЛИ ЭДПосле выписки из стационара или отделения неотложной помощи необходимо наблюдение врача либо в амбулаторной клинике, либо в режиме телемедицины. При каждом обращении после больницы или выписки из отделения неотложной помощи мы подчеркиваем важность инфекционного контроля и консультируем по предупреждающим симптомам, которые должны побудить к повторной оценке. (См. «Инфекционный контроль» выше и «Консультации по предупреждающим симптомам» выше.)

В некоторых случаях пациенты выписываются домой или в стационарное стационарное учреждение под наблюдением интернатного типа, где проводится кислородная терапия с низким потоком, с оксиметрическим мониторингом с помощью телездравоохранения (предпочтительно, если доступно) или посещающей медсестры. Однако практика отправки пациентов домой на дополнительный кислород широко варьируется, и, если это сделано, необходимо тщательное наблюдение за пациентом.

Синдром пост-интенсивной терапии (PICS), совокупность симптомов, которая включает снижение физической, когнитивной и психической функции, может возникать у некоторых пациентов с COVID-19, выздоровевших после критического заболевания. Кроме того, у некоторых пациентов с более тяжелым поражением легких могут наблюдаться стойкие легочные и респираторные симптомы, хотя данных о долгосрочных легочных осложнениях COVID-19 нет. (См. Разделы « Синдром после интенсивной терапии (PICS)» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): критические состояния и проблемы с проходимостью дыхательных путей», раздел «Долгосрочные последствия» ).

Пациенты выписаны домой

●Большинству пациентов, выписанных из стационара, требуется повторный визит к врачу в течение одного-двух дней после выписки; в зависимости от их уникальной клинической и социальной ситуации может быть целесообразным посещение телемедицины или личное амбулаторное лечение.

●Для тех пациентов, которые прошли обследование и выписаны из отделения неотложной помощи и которые, как считается, нуждаются в последующем лечении, также могут быть уместны посещения телемедицины. Однако время таких посещений может варьироваться в зависимости от остроты зрения пациента и показаний.

Пациенты, выписанные в стационар под наблюдением для выздоровления  —  В рамках непрерывного ухода за пациентами с COVID-19 временное проживание в контролируемых интернатных учреждениях также может быть подходящим для лечения пациентов, выписанных из стационара, а также тех, кто прошел оценку и выписан из ЭД. (См. Выше раздел «Дом с присмотром для облегчения изоляции» .)

В зависимости от типа медицинского учреждения, остроты состояния здоровья пациента и имеющихся ресурсов может потребоваться последующее наблюдение с помощью телемедицины; Интенсивность последующего наблюдения с помощью телемедицины будет варьироваться в зависимости от показаний к жилью (например, только необходимость изоляции по сравнению с изоляцией при более острой медицинской необходимости).

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ОБЩЕСТВАСсылки на общественные и правительственные руководства из отдельных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — Международные руководящие принципы общественного здравоохранения и правительства» и «Ссылки на рекомендации общества: Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — Рекомендации по оказанию специализированной помощи» и «Ссылки на рекомендации общества: болезнь 2019 (COVID-19) — Ресурсы для пациентов » .)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●Наше понимание спектра коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19), а также оптимальных стратегий управления продолжает развиваться. Имеются ограниченные данные, позволяющие использовать стратегии амбулаторного лечения, и описанный здесь подход основан на нашем клиническом опыте; Клиницисты должны принимать во внимание клинические и социальные обстоятельства отдельного пациента, а также доступные ресурсы. (См. «Введение» выше.)

●Амбулаторное лечение подходит для большинства пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19. Когда это возможно, мы отдаем предпочтение программе скоординированного управления медицинской помощью, которая включает начальную стратификацию риска, посещение клиницистами телемедицины (телефонный звонок или видеоплатформу), специализированную амбулаторную респираторную клинику и тесные отношения с местным отделением неотложной помощи (ED). (См. «Общие принципы» выше.)

●Пациенты, которые живут в регионах с широко распространенной передачей в сообществе тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) и имеют совместимые симптомы, как правило, рассматриваются как имеющие COVID-19, даже если они не проходили тестирование или у них был первоначальный отрицательный результат. результат ( таблица 1 ). (См. Раздел «Подозрение на COVID-19 и роль тестирования» выше.)

При первоначальной оценке мы оцениваем факторы риска тяжелого заболевания ( таблица 3 ), тяжесть и продолжительность одышки (а также статус оксигенации у людей с одышкой), общий уровень остроты зрения и домашние условия пациента, чтобы определить, кто заслуживает личного осмотра в больнице. в поликлинике или в отделении неотложной помощи. Дополнительные критерии, которые мы используем для этого определения, не являются фиксированными и будут варьироваться в зависимости от учреждения, региона и со временем по мере развития доступности ресурсов. (См. Раздел «Стратификация рисков» выше.)

Обычно мы направляем пациентов с одним или несколькими из следующих признаков в отделение неотложной помощи для дальнейшего лечения и вероятной госпитализации (см. Выше «Критерии оценки неотложной помощи и вероятной госпитализации» ):

•Сильная одышка (одышка в покое и нарушение способности говорить полными предложениями)

•Насыщение кислородом воздуха в помещении ≤90 процентов, независимо от степени одышки

•Относительно изменений в мышлении (например, спутанность сознания, изменение поведения, трудности с пробуждением) или других признаков и симптомов гипоперфузии или гипоксии (например, падения, гипотонии, цианоза, анурии, боли в груди, указывающей на острый коронарный синдром)

Мы направляем пациентов на обследование в амбулаторную клинику, если у них есть одна или несколько из следующих особенностей без каких-либо предшествующих характеристик (см. Выше «Пациенты, подходящие для обследования в клинике» ):

•Легкая одышка у пациента с насыщением кислородом комнатного воздуха от 91 до 94 процентов

•Легкая одышка у пациента с высоким риском тяжелого заболевания ( таблица 3 )

•Умеренная одышка у любого пациента

•Симптомы достаточно серьезны, чтобы потребовать очного осмотра (например, легкий ортостаз), но недостаточно серьезны, чтобы потребовать направления к специалистам по неотложной помощи

●Решение о направлении пациентов для госпитализации или лечения на дому зависит от нескольких факторов, включая их потребность в дополнительном кислороде, оценку их общего уровня остроты зрения, а также ресурсы и возможности больницы. (См. «Клиническая оценка» выше.)

●Другие пациенты, как правило, могут оставаться дома для лечения без личного осмотра, если они могут достоверно сообщить об ухудшении симптомов и могут самоизолироваться на ожидаемую продолжительность болезни. Оправдан ли таким пациентам наблюдение с помощью телемедицины, зависит от их риска тяжелого заболевания и степени одышки. (См. Выше «Управление домом без личной оценки других» .)

●При ведении амбулаторных пациентов с COVID-19 (см. Выше «Ведение и консультирование для всех амбулаторных пациентов» ):

•Мы подчеркиваем важность инфекционного контроля и самоизоляции. Инструкции по домашней изоляции (включая продолжительность) подробно обсуждаются в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в домашних условиях» .)

•Симптомы COVID-19 могут совпадать с симптомами многих распространенных заболеваний, поэтому важно учитывать другие возможные этиологии симптомов, включая другие респираторные инфекции, застойную сердечную недостаточность, обострение астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и даже беспокойство. При состояниях, которые можно лечить дистанционно, мы часто будем лечить без личного осмотра, но с ежедневными запланированными контрольными посещениями телемедицины. (См. Раздел «Устранение других потенциальных причин симптомов» выше.)

•В настоящее время проводится оценка ряда методов лечения COVID-19, но ни один из них не имеет доказанной роли в лечении нетяжелой болезни. Ни одно из этих методов лечения не следует назначать в амбулаторных условиях вне клинических испытаний; данные ограничены, и есть опасения по поводу потенциальной токсичности в неконтролируемых условиях.

Заинтересованные пациенты могут быть направлены на клинические испытания лечения COVID-19, если они доступны на местном уровне. Каталог клинических испытаний можно найти на сайте covid-trials.org ; список исследований можно отфильтровать по настройке (например, амбулаторные или стационарные). (См. Раздел «Ограниченная роль специфической терапии COVID-19» выше.)

•В целом обычный режим приема домашних лекарств пациента не корректируется. Однако мы советуем пациентам, которые принимают небулайзерные препараты, избегать их использования в присутствии других людей. (См. Выше раздел «Прием лекарств» .)

•Мы консультируем всех пациентов по поводу предупреждающих симптомов, которые должны потребовать повторной оценки при посещении телемедицины и при личной встрече, включая оценку ЭД. (См. Раздел «Консультации по предупреждающим симптомам» выше.)

•Все пациенты должны иметь обновленную медицинскую доверенность и информацию о предварительных распоряжениях в своей электронной медицинской карте. (См. Раздел «Решение задач лечения» выше.)

•Мы призываем всех подходящих пациентов сдавать плазму выздоравливающих после выздоровления от COVID-19. (См. Раздел «Пожертвование плазмы выздоравливающих» выше.)

●При последующем наблюдении (например, посредством телемедицинского визита) мы оцениваем респираторный статус пациента, уделяя особое внимание оценке новой или ухудшающейся одышки. Мы используем те же критерии для определения того, нужно ли пациента обследовать лично, что и при первоначальной оценке. (См. «Повторное обследование при ухудшении одышки» выше и «Рассмотрение дополнительных причин ухудшения одышки» выше.)

●Большинство пациентов, выписанных из стационара, требуют наблюдения врача в течение одного-двух дней после выписки; наиболее целесообразным является телемедицинское или личное амбулаторное посещение, зависит от их уникальной клинической и социальной ситуации. Временное жилье в контролируемых интернатах, если таковые имеются, также может быть подходящим для некоторых пациентов, выписанных из стационара. (См. Выше «Амбулаторное ведение пациентов после выписки из стационара или отделения неотложной помощи» .)